Înapoi
Ultima actualizare pe 06.04.2015

Spitalul Monza

Servicii medicale la standarde de excelență!

Ecografia cardiacă împlinește 60 de ani. Opinia și experiența unui ecografist în chirurgia cardiacă Dr. G. Cerin

Domnule Dr. Cerin, apropo de ecografia cardiacă, cum v-ați autodefini dumneavoastră? Mai mult un clinician sau mai mult un cardiolog dedicat imagisticii? Iar când spun imagisticii, mă refer evident la ecocardiografie, pe care după cum știm o practicați de atâția ani și care în acest an sărbătorește 60 de ani de la apariție. Ce distanță credeți că este între imagistica ecografică și clinică?

Mi-e greu să vă spun care din cele două laturi profesionale m-ar putea defini cel mai bine... Cred că ambele. Sunt situații când bolnavul pe care trebuie să îl îngrijești are nevoie mai mult de simțul și de experiența clinică a medicului și situații când contextul clinic este clar, iar cheia diagnosticului se poate afla în ecocardiografie, pe care eu metaforic aș vedea-o ca pe o extensie (tehnologică) a minții clinice a medicului.

 

 

Ca ecografist în chirurgia cardiacă consider că metoda ecografică este astăzi foarte puternică și că poate da multă satisfacție profesională medicului. Această sondă (banală) de ecocardiografie te poate ridica foarte sus. Riscant de sus aș zice! Așa de sus, că în caz de eroare, ecografistul poate să își rupă gâtul în căderea de la înălțime. Și se mai și întâmplă să cazi... Chiar și la case mari! Pentru că ținta pe care o avem de cercetat la eco este o țintă în mișcare continua și în plus este o structură anatomică foarte complexă. Iar în sala de operație cineva deschide cu adevarat cordul și acolo se vede totul. Și ce ai văzut în mod corect, dar și ce ai greșit!

 

 

 

Ca practician, eu mă consider norocos pentru că am avut șansa formării profesionale alături de maeștri de referință în școala românească de medicină: Prof. I. Bruckner, Prof. M. Anton, Prof. C. Carp, Acad. L. Gherasim, Prof. A. Câmpeanu, Prof. D. Setlacek, etc. Apoi, pentru că în primii 15 ani am lucrat la Spitalul Universitar din București de fapt ca medic de medicină internă, dar într-o clinică cu profil de cardiologie, inclusiv cu urgențe pe ambele profile. Asta m-a obișnuit să văd bolnavul ca pe un întreg și să nu-mi focalizez atenția doar pe latura cardiologică a bolii. Mai târziu, fiind cardiolog pe secții de chirurgie cardiacă, cu această formare profesională holistică, m-am descurcat mult mai ușor. în unele situații pregătirea de medic internist a fost pentru mine ca un adevarat turbo pentru motorul gândirii clinice, care m-a scos (și încă mă mai scoate) din încurcătură la bolnavii grei și complicați.

 

 

 

Referitor la aniversarea a 60 de ani de la apariția ecocardiografiei și la evoluția acesteia în timp, îmi amintesc de o discuție dintre Prof. Carp și Acad. Gherasim la care am asistat acum vreo 30 de ani la Poiana Brașov, la unul din Congresele de Cardiologie de atunci. Metoda era abia intrată în practica de spital și ambii profesori se arătau de fapt sceptici; nu prea se punea mare preț pe ecocardiografie în acel timp. Era vremea când nu se mergea în sala de operație fără cateterism cardiac, care era cheia de boltă în judecata bolnavului candidat la chirurgia pe cord deschis. Dr. Bradu Fotiade de la Hemodinamica Fundeni era pentru noi ecografiștii de atunci ca un adevarat Buda! Apoi îmi aduc aminte de Dr. Ș. Mihăileanu, de la Chirurgie Cardiacă Fundeni, al cărui stagiar eram; mergeam împreuna la Dr. Jovin să vedem eco de cord (așa zis) bidimensional pe un ecograf Picker (cam 6 frame per sec!); ieșeam de acolo și ni se părea că fusesem la ghicit în cafeaEra prin 1979-80. De aceea, în acea vreme, când era vorba de ecocardiografie, Acad. Gherasim glumea la adresa mea și a Prof. Cinteză (ecografiștii de atunci ai clinicii): Ia să vedem ce zice eco mincinosul! Așa era percepută metoda la debutul ei. Astăzi însă putem spune că ecocardiografia a fost mincinoasă la început, dar că a revoluționat cu certitudine și din rădăcini felul nostru de face cardiologie și chirurgie cardiacă mai ales în ultimele decenii.

 

 

 

 Apropo de ecocardiografie, de câți ani faceți eco de cord? De la cine ați învățat ecografie cardiacă în România acelor ani, care era de fapt un sistem social închis?

 

 

 

După cutremurul din 1977 România a beneficiat de diverse ajutoare, iar Clinica noastră de la Spitalul Universitar din București a avut privilegiul să primească un ecocardiograf Smith Kline, care reprezenta în acel moment standardul la mașinile de ecocardiografie în lume. De fapt era un simplu ecograf M-mode, pe care lucram împreuna cu Prof. Cinteză. Acela despre care Acad. Gherasim zicea că este mincinos - și drept să spunem azi, nici nu era de mirare... Eram de fapt autodidacți. Prof. Cinteză era vioara întâi, iar eu îl urmam. Asta era prin 1980-83. Apoi am furat destul de multă ecocardiografie de la Prof. Apetrei, la Fundeni. Era o plăcere să lucrezi cu el; clinician complet și matur, cu o gândire foarte cristalină. Sunt convins că și astăzi ne poate da lecții de ecografie la foarte mulți dintre noi! Acolo am văzut de fapt primele examene de eco bidimensional și tot acolo am și învățat ABC-ul metodei, ca și diverse trucuri utile pentru un ecografist. îmi aduc aminte ca și acum: Nu uitați când scrieți concluziile să fiți critici și sceptici cu voi! Aduceți-vă aminte că ecografistul are tendința să descrie mai mult decât vede! De căte ori apoi, ca ecografist în chirurgie cardiacă, nu m-a salvat în viață acest sfat! Era aș zice de fapt o atenționare; să nu ne urcăm mai sus decât trebuie, ca în caz de cădere să nu ne facem vreun rău ireversibil (nouă și mai ales bolnavului).

 

 

 

Ecografia color Doppler am descifrat-o pe un aparat Vingmed 750, împreună cu Prof. Cinteză. Țin minte că mergeam la Spitalul Panduri cu bolnavii noștri, la Dr. Tiberiu Pop, unde puteam face ecografiile doar de o dată sau de două ori pe săptămână... Nu se găseau așa de ușor mașini de eco atunci. Abia prin 1990 am primit la Spitalul Universitar un ecocardiograf Hitachi color cu sondă transesofagiană bidimensională. Primele lecții de transesofagian le-am primit, într-un mod fără egal ca altruism profesional, de la Prof. Alan Fraser de la Wales University din Cardiff. A fost abecedarul nostru la transesofagian: al meu, al Prof. Cinteză și în general pentru toată echipa noastră de la Spitalul Universitar: Prof. M. Dorobanțu, Prof. D. Dimulescu, Prof. D. Vinereanu, Conf. Ș. Bălănescu, etc.. Apoi pentru următorii 20 de ani, am avut zilnic drept profesor la eco transesofagian metaforic vorbind, doar bolnavul din sala de operație și realitatea din câmpul operator.

 

 

 

Aș putea zice că din cei 60 de ani ai ecocardiografiei, peste 30 de ani i-am petrecut crescând alături de metodă, iar ultimii 20 i-am petrecut în confruntarea cotidiană dintre ecranul ecografului cu chirurgul cardiac și cu realitatea sălii de operație. Am mai spus-o cred și cu altă ocazie: ecografia în chirurgie cardiacă este ca și când ai da examen zilnic. Numai că nu se dau note! La acest examen se repară vieți și inimi umane...

 

 

 

 Sunteți cardiolog ecocardiografist în chirurgie cardiacă și lucrați de ani de zile în Italia, deși ați păstrat cu România o strânsă legătură. Ce credeți că deosebește sistemul medical italian față de cel românesc? Care ar fi radiografia în alb/negru a celor două sisteme?

 

 

 

Cum știm, medicina de vârf din România este (încă) aceea din clinicile universitare. Și foarte probabil că așa va rămâne o bună perioadă de timp. Prin comparație, nu totdeauna în Italia medicina de top este însă universitară! La noi (încă) medicina de excelență este considerată ca fiind apanajul spitalelor clinice universitare, dar cred că în anii care vor urma acest tabu se va schimba și în România.

 

 

 

Modelul italian este diferit și am să mă și explic de ce cred asta. Acum 20 de ani, Spitalul San Donato din Milano (unde am lucrat 10 ani) era cunoscut ca o clinică privată, neuniversitară, dar care făcea chirurgie cardiacă de înaltă performanță, operând 3500-4000 de bolnavi pe cord deschis anual. Foarte puține centre în Europa aveau și au (încă) un volum similar de intervenții. Aș vrea să subliniez însă că nici Dr. Alessandro Frigiola și nici Dr. Lorenzo Menicanti de exemplu (cei doi foști și actuali șefi de secție), nu erau și nu au fost profesori universitari, deși sunt incontestabil recunoscuți unanim ca fiind două mari personalități ale chirurgiei cardiace mondiale. Astăzi regăsim Spitalul San Donato ca centru universitar milanez și ca institut de cercetare, deși aparține aceluiași sistem privat. Cum vedeți, calitatea actului medical fiind o valoare în plus, este mai devreme sau mai târziu recunoscută în sistem.

 

Acest model însă nu este unic în Italia. Eu de exemplu lucrez de peste 10 ani la Policlinico di Monza, de asemenea un Grup Medical privat cu peste 1000 de paturi de spital în 9 clinici, din care, cum se știe, una și în România. S-a plecat la drum doar ca o rețea de spitale private, dar astăzi Policlinico di Monza are convenții cu diverse universități de medicină din Italia: Roma, Milano, Pavia, etc. Iar în Italia nu există decât universități de medicină de stat. Clinica San Gaudenzio din Novara unde lucrez de exemplu, este de câțiva ani de zile bază didactică pentru Catedra de Cardiologie a Universității din Pavia și pe secție avem zilnic rezidenți de cardiologie în training.

 

 

 

A doua remarcă pe care aș dori să o fac, legată de sistemul românesc și de cel italian, ține de formarea profesională.

 

 

 

Cu riscul de a fi înțeles greșit, voi repeta aceeași paralelă. în România formarea profesională la nivel universitar și post universitar este apanajul Facultăților de Medicină, ceea ce nu este totdeauna valabil și în Italia.

 

 

 

Spitalul San Donato de exemplu, începând din 1992 a format numai din România cu mult peste 100 de medici, prin burse de studiu pe profil cardio vascular oferite specialiștilor din țara noastră. Așa cum la Clinica San Gaudenzio din Novara, începând din 2003 s-au format peste 75 de medici români (și moldoveni) pe profil cardiovascular, grație susținerii financiare din partea Grupului Policlinico di Monza, cu un program dedicat României care depășește ușor 500.000 . Și nu îmi rezultă ca (fiind centre neuniversitare) s-ar putea spune că medicii care s-au format la San Donato ori la Novara au beneficiat de training profesional de mâna a doua, față de alți colegi români care au beneficiat de burse de studiu la diverse alte centre universitare din Europa. Ba din contră! Avem în România și nu numai, chirurgi cardiaci, anesteziști sau ecocardiografiști recunoscuți, cu care ne mândrim că s-au format în Italia. Iar Academia Oamenilor de Știință din România a premiat în 2007 cu diplomă și medalia de aur pe cei doi promotori ai programului de formare profesională pe boli cardiovasculare  Dr. Marco Diena și Dr. Gheorghe Cerin. Este o recunoaștere care ne onorează și ne face mare plăcere.

 

 

 

Acest lucru a fost și este posibil pentru că modelul de formare profesională post universitară în Italia permite unor centre (neuniversitare, ca cele de mai sus) să organizeze cursuri EMC, recunoscute oficial de Minister, sau alte forme de formare profesională post universitară cu impact formativ incontestabil pentru medici.

 

La San Donato de exemplu am organizat Cursuri dedicate de ecocardiografie în chirurgie cardiacă unde am avut ca tutori personalități de referință din lumea ecocardiografiei mondiale: Prof. N. Nanda, Prof. L. Hatle, Prof. G. Sutherland, Prof. A. Fraser, Prof. A. Ludomirski, Dr. S. Mihăileanu, etc. Iar la Novara noi de peste 10 ani facem anual pentru medicii italieni câteva cursuri EMC pe profil cardiovascular, toate organizate cu transmisie de chirurgie și ecocardiografie în direct din sala de operație. Sunt cursuri dedicate atât medicilor specialiști, cât și medicilor de medicină generală.

 

Cum știm, medicina nu se poate învăța doar din carte, iar directa de la sală se dovedește deosebit de utilă, mai ales pentru cine nu lucrează alături de chirurgul cardiac și de sală.

 

 

 

 Știm că astfel de cursuri EMC au fost transmise în direct de mai multe ori și în România. Care este motivul?

 

 

 

Motivația este mai largă, dar aș zice că motivul principal este de tip emoțional / afectiv. Sunt român și m-am format la școala de medicină românească. O școală de care eu sunt mândru pentru că m-a pregătit suficient de bine, în așa fel încât am rezistat foarte bine într-un sistem concurențial occidental. Cum știm, emigranții noștri medici nu sunt așteptați nicăieri în lume cu un covor roșu... Chiar dimpotrivă. Cred că am datoria (nescrisă) să dau ceva înapoi celor care m-au format profesional. Dacă pot. De aceea ca secretar științific și (co)director al acestor cursuri am propus factorilor de decizie extensia cursurilor EMC din Italia în România. Colegii mei ecografiști de acasă trebuiau să vadă câmpul operator! Să înțeleagă forța metodei. Și să nu riște să cadă, și să își facă rău în cădere... Lor, dar și bolnavilor.

 

Propunerea a fost acceptată și de mai mulți ani de la Novara avem transmisii în direct via streaming cu diverse Universități de Medicină din România ca cea din Timișoara, Sibiu sau Oradea sau la diversele Congrese Naționale de Cardiologie ca cel de la Sinaia sau Poiana Brașov. Dar nu numai cu România; avem transmisii în direct cu Polonia, Universitatea din Varșovia ca și la Chişinău, în Republica Moldova. Suntem și rămânem deschiși colaborării și cu alte centre atât în România cât și pe plan extern. Iar în acest an, o spunem cu mândrie, am fost acceptați de Societatea Europeană de Cardiologie cu o transmisie în direct de la Novara la Istanbul, la Congresul European de Ecocardiografie EuroEcho 2013.

 

 

 

Asta pentru că medicina are o parte profesională care trebuie neapărat văzută pe viu de medic și care nu se poate învăța doar din carte. Sau se învață, dar cu greu și cu (multe) erori. Asta e valabil în general în medicină, dar pentru o metodă imagistică cum este ecocardiografia devine esențial! Nu mai vorbim că în acest fel cardiologul vede nu numai cordul pe viu, dar și modul în care chirurgul alege și face intervenția. Iar acel bolnav va fi îngrijit apoi de (acel) cardiolog...

 

Chinezii au, din acest punct de vedere, un proverb înțelept care spune: un desen, o mie de cuvinte! Dacă un desen echivalează (metaforic) cu o mie de cuvinte, atunci o transmisie în direct de ecocardiografie intraoperatorie și de chirurgie cardiacă, trebuie să însemne cu mult mai mult. Mă refer evident la partea formativă a ei.

 

 

 

 Cine suportă costurile acestor transmisii? Puteți să ne spuneți de ce ar trebui un centru italian să investească în formarea profesională a medicilor din România?

 

 

 

Referitor la costuri răspunsul este simplu: un Curs EMC organizat la Novara cu transmisie în direct de la sală are un cost fix, pe care noi trebuie să îl luăm în calcul oricum pentru colegii participanți la curs din Italia. Extinderea acestui curs printr-o transmisie live în România, via streaming, se răsfrânge într-un mod puțin semnificativ asupra cheltuielilor globale, astfel încât ne-am putut permite și ne permitem să oferim gratis colegilor din țară (și străinătate) aceste legături în direct cu sala de operație. Ca medic știu cât de mult înseamnă un coleg bine pregătit profesional, și cât de mult se poate răsfrânge acest detaliu asupra calității asistenței sanitare pe care bolnavul (ca utilizator final) o primește. Și apoi, fiind legături în direct, aceste transmisii sunt și pentru noi o confruntare și un feedback viu, legat de ceea ce facem din punct de vedere profesional. A te confrunta și a schimba opinii cu colegii tăi (cei care iți încredințează bolnavul pentru operație) este pentru noi un plus profesional. Și ne permite astfel să rezistăm într-un sistem medical foarte concurențial.

 

 

 

întorcându-ne înapoi la vârsta și evoluția ecocardiografiei aș vrea să accentuez că aceste transmisii la distanță de ecocardiografie în direct din sala de operație, nu ar fi fost posibile dacă ecografia nu ar fi devenit digitală. Dezvoltarea explozivă a informaticii a făcut ca ecografia să-și schimbe complet fața. Asta face ca formarea profesională la distanță să devină ușor accesibilă și să poți invita sute de cardiologi în mod virtual în sala de operație (la Novara), așa cum am făcut-o noi de la Sinaia sau de la Poiana Brașov. Telemedicina și partea ei formativă a devenit deja o realitate și nu mai aparține scenariilor de viitor. Cursurile EMC de la Novara au fost și sunt de asemenea transmise în direct la Spitalul Monza din București, unde invităm colegii noștri să asiste în direct la intervențiile noastre și să participe pe viu cu întrebări sau comentarii. Dorim să extindem colaborarea în domeniul formării profesionale și suntem disponibili dialogului cu alte centre ca și cu societățile profesionale de profil din România și nu numai. De asemenea dorim să reproducem la Spitalul Monza din București experiența cursurilor EMC de la Novara.

 

Grupul profesional Cardioteam are o largă experiență în chirurgia valvulară reparativă și în ecocardiografia intraoperatorie, ca și în abordarea chirurgicală a cazurilor complexe sau în chirurgia coronariană și a cardiopatiei ischemice, cu deosebire în revascularizarea miocardică cu conducte arteriale. Rezultatele noastre sunt expresia muncii în echipă și ascund în spate mii și mii de bolnavii operați.

 

Cred că în România (și nu numai), din acest punct de vedere există o reală necesitate pentru formare profesională. Dacă am vrea să vedem lucrurile în perspectivă, România anilor care vor urma, va trebui să crească numărul centrelor de chirurgie cardiacă de la 8/9 câte sunt în prezent, la peste 15 centre. Asta pentru că patologia cardiovasculară este în continuă creștere și pentru că normativele OMS consideră ca necesar un centru de chirurgie cardiacă la un milion de locuitori. Iar noi nu avem în România încă o școală de perfuzioniști de exemplu, fără de care nu se poate intra în sala de operație de chirurgie cardiacă. Cine va forma acești colegi? Nu noi desigur, dar asta nu înseamnă că nu trebuie să ne aducem contribuția.

 

 

 

 Suntem deja în luna decembrie și peste două săptămâni va fi Congresul European de Ecocardiografie. Ce temă și ce fel de transmisie în direct ați pregătit pentru EuroEcho 2013?

 

 

 

Am propus Comitetului Științific de la ESC o transmisie în direct cu eco intraoperator bi și tridimensional, într-un caz de reparare de valvă mitrală. Asta pentru că azi în Europa și SUA în medie, doar 50% din bolnavi beneficiază de repararea valvei, deși experiența centrelor europene și ale SUA dedicate chirurgiei reparatorii arată că pot fi reparate peste 95% din valve! Centrul de la Novara s-a dedicat de peste 15 ani chirurgiei valvulare cu o rată de succes în plastia de mitrală care se apropie de 100%. Cu mare plăcere (și de ce nu, emoție), am primit vestea acceptării acestei sesiuni live de ecocardiografie intraoperatorie și de chirurgie cardiacă. Vom vedea dacă va fi un caz operat în minitoracotomie sau eventual, clasic, în sternotomie, în funcție de bolnavul care va fi de operat.

 

Am propus și a fost acceptată schema pe care o folosim de ani de zile la Cursurile EMC de la Novara: anatomia chirurgicală a valvei mitrale  Prof. K. Fattoch, Universitatea din Palermo (Italia), ecografia perioperatorie (Novara, Dr. G. Cerin) și tehnica chirurgicală  Prof. G. Dreyfus, Centrul Cardiotoracic Monte Carlo (Monaco). Avem ca și chairman un cardiolog  Prof. Rosenhek, Universitatea din Viena (Austria) și un chirurg cardiac - Prof. R. Cichon, Universitatea din Dresda (Germania). De la Novara, Dr. Diena va fi asistat în sală de cei doi ecocardiografiști, care s-au format în eco intraoperator tot la Novara și care sunt ambii români (ceea ce ne face mare plăcere): Dr. Diana Benea (formată la Facultatea de Medicină București) și Dr. Bogdan Adrian Popa (format la Universitatea din Cluj Napoca). Timp de 90 de minute vom transmite în direct cazul clinic (istoric, ECG, Rx torace, eco preoperator și intraoperator [ambele 2 D si 3 D]) și intervenția chirurgicală cu eco postopertor.

 

Deși transmisiunile directe sunt în general dificile, credem (după 10 ani de experiență) că vom reuși să ne încadrăm în timp și să dăm posibilitatea cardiologilor europeni prezenți la Istanbul să participe în direct și cât mai interactiv la un caz de reparare complexă de mitrală și de ecocardiografie intraoperatorie.

Pacientul român trebuie să beneficieze de servicii medicale la el în țară

Interviu cu Av. Carmen Drăgan, Președinte Spitalul Monza
 
Cum s-a născut ideea creării Spitalului Monza la București? Care este povestea Grupului Policlinico di Monza?

Spitalul Monza face parte din Grupul Medical italian Policlinico di Monza, grup de spitale private bine cunoscut în regiunea de Nord a Italiei pentru serviciile sale de înaltă calitate. Totodată, este la fel de cunoscut în rândul medicilor români care au avut oportunitatea de a deprinde această meserie profesând în cadrul structurilor medicale din Italia, de la profesioniști recunoscuți în domeniul cardiovascular, cum ar fi: Prof. Dr. Piero P. Zanetti, Dr. Marco Diena, etc.. Ideea creării Spitalului Monza, centru de excelență în Chirurgia Cardiovasculară pentru adulți și copii la București a crescut de-a lungul anilor, în urma acestor colaborări de lungă durată a Grupului Medical Policlinico di Monza cu medicii din țara noastră, și a programelor de formare în cadrul cărora medici români aflați la început de drum au beneficiat de cursuri de formare și perfecționare profesională în spitalele grupului italian.

Astfel, buna pregătire dobândită în școlile românești împreună cu practica de înalt profesionalism deprinsă în structurile italiene care au pus la dispoziție cea mai performantă tehnologie și cea mai profesionistă echipă, au „crescut” medici care astăzi salvează vieți și care fac diferența între un spital și un centru de excelență. Mai mult decât atât, Grupul Policlinico di Monza are în jur de 3.000 de angajați, dintre care 300 sunt români. Sunt profesioniști bine cotați, extrem de apreciați atât în Italia, cât și în alte țări europene, în primul rând pentru școala românească pe care au urmat-o. Din păcate, plecarea lor în străinatate reprezintă o mare pierdere pentru România. Este absolut necesar să li se dea medicilor tineri și talentați ocazia de a profesa la ei acasă și nu în Occident.

Așa s-a născut ideea creării Spitalului Monza.

Cum ați prezenta Spitalul Monza, în câteva cuvinte?

Spitalul Monza este rezultatul unui proiect de anvergură, conceput la nivelul standardelor europene, unde medici cu o vastă experiență profesională sunt susținuți de o tehnologie de avangardă. Spitalul se întinde pe o suprafață de aprox. 20.000 mp, având 7 etaje și o capacitate de 140 de paturi. Dispunem de două blocuri operatorii cu opt săli de operații, două terapii intensive, o unitate de îngrijire a pacienților coronarieni, patru etaje dedicate internărilor, două săli de hemodinamică, o sală de fizioterapie și reabilitare cardiovasculară complet utilată, un departament tehnologic de radiologie și imagistică medicală și de nenumărate cabinete ambulatorii. Am deschis recent, alături de Brain Institute cel mai performant centru de Neurochirurgie, cu medici specializați în Statele Unite și în Canada, și al căror profesionalism și grijă față de pacienți au avut imediat ecou în rândul celor care ne-au trecut pragul. Personalului medical i-a fost inoculat faptul că trebuie să acorde o deosebită atenție modului de comunicare cu pacientul dar și apropierii umane față de acesta. Pacientul trebuie sa fie corect și complet informat, dar în același timp nu trebuie priedut din vedere modul în care trebuie făcut acest lucru.

Ce aduce nou și de ce beneficii au parte pacienții care aleg să se trateze la Dumneavoastră?

Un nou sistem de îngrijiri medicale, în care îmbinăm două culturi organizaționale, două modele diferite, cel românesc și cel italian, dar care au la bază același principiu: pacientul, în centrul atenției! Preocuparea continuă pentru siguranța și confortul pacientului și rezolvarea problemelor sale de sănătate prin servicii complete: diagnostic-tratament-recuperare. Pacientul român trebuie să dispună de servicii medicale de calitate la el în țară. Foarte mulți pacienți români se trateză în spitalele din Italia. Bolnavii cu grave afecțiuni cardiologice, care necesită intervenții chirurgicale complexe, nu trebuie să mai plece în Italia sau în spitalele din Germania sau Austria, ei au acum în țară o alternativă la serviciile medicale din Occident.

TEHNOLOGIA VIITORULUI

S-a investit enorm în tehnologia de ultimă generație, examenele medicale cuprinzând toată aria de diagnostic cardiologic, de la electrocardiografie la electrocardiogramă, monitorizare Holter de 24 de ore, ecocardiografie Doppler transtoracică și ecocardiografie transesofagiană. Ultimele metode de abordare, folosite în colaborare cu Departamentul de Imagistică, sunt Tomografia Computerizată și Rezonanța Magnetică cardiacă, atât morfologică, cât și cea care studiază perfuzia miocardică, procedură întâlnită în puține centre din România. Mulțumită aparatelor CT și RM performante, se pot efectua examene foarte rapide, care permit scanarea cordului în câteva secunde, cu o doză de iradiere redusă. Aparatele pot procesa imagini de rezoluție înaltă, permițând astfel o diagnosticare rapidă și corectă.

Căror categorii de pacienți vă adresați? Cum poate accesa serviciile Dumneavoastră o persoană cu venituri medii sau mici?

Ne adresăm acelei categorii de pacienți căreia i se adresează toți furnizorii de servicii medicale private din România ce funcționează în prezent. Percepția potrivit căreia serviciile furnizate de un spital privat sunt inaccesibile este eronată. Tarifele noastre se înscriu într-o zonă medie a veniturilor populației. Pacienții care emigrau către spitalele din Uniunea Europeană au acum alternativa la ei acasă.

Nu este ușor să te transferi într-o altă țară pe care, de cele mai multe ori, nu o cunoști sau nu îi cunoști limba, într-un moment de slăbiciune trupească și sufletească, să stai departe de casă și de familia ta. În ceea ce privește pacienții cu venituri mici sau foarte mici, asigurați în sistem public, aceștia pot accede, în anumite condiții, la serviciile noastre în baza contractului încheiat de spital cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Spitalul Monza este parte a multor campanii sociale. Cum ajută Spitalul Monza comunitatea?

Spitalul Monza și-a propus să intre pe piața serviciilor medicale din România promovând o serie de campanii menite “să convingă” populația care suferă de boli cardiovasculare să recurgă la metode de diagnostic și tratament punând la dispoziție o structură modernă, aparatură high-tech și medici care să-i răspundă la orice necesitate medicală. Este îngrijorător faptul că, deși tehnologia din domeniul medical a ultimelor decenii a evoluat, bolile cardiovasculare încă reprezintă prima cauză de   mortalitate în lume. Cu atât mai mult în România, o țară în care se simte nevoia unei campanii de reeducare și reorientare a populației către prevenție și diagnostic, în care majoritatea cazurilor ajung pe masa chirurgicală când este prea târziu, când riscul operator este foarte mare. Pe acest principiu, am promovat efectuarea de investigații radiologice pe care le-am oferit gratuit și diverse pachete promoționale de evaluare a hipertensiunii arteriale și a riscului cardiovascular. Cel mai important proiect susținut este cel realizat în colaborare cu doamna Alexandra Dinu (foto) și Pro TV, în care am oferit micuților consultații cardiologice și ecocardiografii gratuite pentru depistarea afecțiunilor cardiace congenitale, în special la copiii care practică sport de performanță. Sper ca mesajul nostru să fie auzit și să reușim să îmbunătățim calitatea cât mai multor vieți în rândul pacienților  cardiovasculari.

Care sunt obiectivele profesionale în următorii doi ani la conducerea acestui spital?

Dezvoltarea departamentului de Chirurgie Cardiovasculară la copii. Am efectuat deja primele operații pe cord și continuăm. Din informațiile Ministerului Sănătății, în România se nasc anual 1.000 - 1.500 de copii cu malformații congenitale cardiace. Dintre cei care necesită corecții chirurgicale pe cord, doar mai puțin de o treime sunt operați în România. Este mai mult decât un obiectiv, este o dorință, încercăm să venim în întampinarea părinților care se confruntă cu aceste probleme grave!

Dezvoltarea departamentului de Neurochirurgie, care este funcțional și unde operează cei mai buni neurochirurgi din țară, supraspecializați în neurochirurgie vasculară, tumorală și spinală, prin cele mai moderne și minim invazive proceduri de tratament. Un alt obiectiv este de a mări numărul cadrelor medicale care lucrează în spital, avem un număr de aproximativ 130 și vrem să ajungem la 300 de angajați. Obiectivul permanent este acela de a forma noi cadre, pe care le trimitem la specializări în Italia, la spitalele din grup. Vrem să dezvoltăm Centrul, să lărgim și să diversificăm aria serviciilor medicale în așa fel încât să devenim un centru de referință nu doar pentru România, ci și pentru toată zona din Balcanilor. Obiectivul cel mai important este sa ne identificăm cu un centru de referință pentru afecțiunile cardiovasculare. Așadar, atunci când cineva se gândește la afecțiuni ale inimii, să se gândească la Spitalul Monza!

O speranță pentru copiii cu boli congenitale cardiace, Interviu cu Dr. Mircea Cotul

Termenul de cardiopatii congenitale se referă la malformațiile (anomaliile) cardiovasculare, apărute în etape diferite, în timpul vieții intrauterine, diagnosticate fie în acest stadiu sau imediat după naștere. Pot fi  consecința unei opriri sau unei mutații  în  dezvoltarea  normală a aparatului car­diovascular.

Pe acest subiect vom discuta astăzi cu Dl. Dr. Mircea Cotul, șeful secției de Chirurgie Cardiovasculară Pediatrică din cadrul Spitalului Monza București.

Domnule Doctor, care sunt cauzele apariției acestor tipipuri de malformații?

În majoritatea cazurilor, nu se cunosc cauzele care determină apariția acestor afecțiuni. Există o multitudine de factori incriminanți, cum ar fi cei toxici (alcool, droguri, mediu), infecțioși (virusul rubeolei), fizici, stress, medicamentoși, boli ale mamei, care intervin în anumite etape ale sarcinii, izolați, sau în asociere cu determinări genetice (în cadrul anumitor sindroame genetice: sindromului Down, Williams, etc.). De asemeni, este de luat în calcul și existența unei predispoziţii ereditare în declanşarea cardiopatiilor congenitale.

Care este incidența apariției acestor boli cardiace congenitale în România?

În România se nasc anual aproximativ 1000 de copii cu boli cardiace congenitale, din care majoritatea necesită intervenție chirurgicală imediată. Spitalul Monza este un  centru de excelență în patologia cardiacă și dorește să-și confirme acest statut nu numai prin rezolvarea bolilor cardiace ale ale adultului, ci și prin abordarea completă a patologiei cardiace ale copilului încă din primele zile de viață, și avem în vedere extinderea către perioada intrauterină.

Bolile cardiace congenitale pot fi izolate sau asociate altor malformații extracardiace. Complexitatea și severitatea anomaliilor cardiace congenitale este diferită, unele impun abordare chirurgicală în primele ore sau zile de viață și sunt considerate urgențe chirurgicale, în timp ce altele necesită monitorizare și amânarea  intervenției chirurgicale până la momentul considerat optim pentru pacient.
 
Există soluții chirurgicale pentru acești micuți pacienți? Care ar fi acestea?

Intervențiile chirurgicale pentru cardiopatiile congenitale sunt de 2 tipuri: corecția totală și interventiile paleative. Corecția totală (anatomică, fiziologică) se adresează majorității malformațiilor cardiovasculare. Efectuată la timp, cu indicații precise și corect, aduce beneficii maxime, pacientul este complet vindecat chirurgical. Evoluția ulterioară a acestor copii este atât precoce cât și la distanță normală, asemănătoare cu a unui copil sănătos de aceeași vârstă, perfect reancorat întru-un regim de viață obișnuit. Interventiile paleative pot fi o etapă pregătitoare pentru o viitoare corecție totală (situația optimă), iar pentru un număr relativ mic de cardiopatii congenitale, dar de complexitate mare, reprezintă singura opțiune chirurgicală. Acești pacienți prezintă leziunile anatomice cardiace atât de severe încat nu pot beneficia de o corecție fiziologică. Scopul este de a ameliora și de a îmbunătăți condiția cardiovasculară și generală a copilului.

Ce șanse la tratament au copiii din Rmânia care se nasc cu astfel de malformații?

În țara noastră accesul la servicile de chirurgie cardiacă pentru copii este dificil și limitat de numărul mic de centre specializate și de capacitatea redusă a acestora de a rezolva cazurile diagnosticate. În același timp specialiștii simt nevoia unei campanii de educare și orientare a populației către prevenție și diagnostic precoce. Diagnosticul copiilor cu malformații congenitale trebuie pus sau cel puțin suspicionat încă din timpul sarcinii. Acești copii pot beneficia din momentul diagnosticului de un plan de urmărire și tratament personalizat în cadrul centrelor de cardiologie și chirurgie cardiovasculară pediatrică cum este cel din Spitalul Monza.

Cum s-a implicat Spitalul Monza pentru rezolvarea acestor cazuri?

Spitalul Monza a desfășurat un program ambițios de informare și screening medical gratuit pentru depistarea malformațiilor cardiace congenitale. În cadrul acestui program au fost evaluați ecocardiografic peste 800 de copii cu vârste între 0 și 16 ani. O atenție deosebită am acordat-o copiilor cu activități fizice intense organizate în cadrul cluburilor sportive.

Promovăm, în continuare, efectuarea de investigații complexe de imagistică medicală (radiologie, computer tomograf, RMN) pe care le oferim gratuit, atat la pacientul cardiac, dar si pentru alte afecțiuni extracardiace (neurologice, digestive, renale, osteo-articulare, etc.). Aici beneficiază pe lângă dotarea completă de ultimă generație, și de o echipă supraspecilizată în imagistică pediatrică, secondată de anestezist. În acest fel, se asigură confortul și siguranța necesară efectuării acestor tipuri de investigații în condiții ideale; astfel, se evită incidentele și complicațiile nedorite, având în vedere faptul că se abordează pacienți cu afecțiuni și complexitate diferită, începând de la vârsta nou născutului până la cea a adolescentului.

Este diferită abordarea pacientului tânăr față de pacientul adult?

Organizarea activității într-un centru de chirurgie cardiovasculară pediatrică este specifică și extrem de complexă și se deosebește substanțial față de cea dintr-o unitate spitaliciască specializată în patologia adultului, prin proiectarea din start a unor circuite de sală de operație, reanimare si terapie intensivă, secție cu paturi, laborator de analize medicale, explorări de specialitate, total diferite și dedicate în exclusivitate copiilor cu afecțiuni cardiace congenitale.

Pe lânga infrastructura particulară, probabil cea mai importantă condiție în desfășurarea unei activități competente, o constituie factorul uman, mai precis echipa multidisciplinară, specializată și experimentată, capabilă să stabilească diagnosticul, indicația terapeutică (chirurgicală, intervențională, sau combinată) optimă, cu riscuri și complicații minime, precum  și urmărirea postoperatorie adecvată. Toate acestea sunt posibile și realizabile numai în măsura în care există un colectiv complex format din specialistul chirurg, de anestezie și terapie intensivă, pediatrul cardiolog, tehnicianul perfuzionist și nu în ultimul rând asistente medicale experimentate.

Care sunt condițiile pe care trebuie să le îndeplinească un centru cardiovascular capabil să trateze pacienți cu vârste atât de fragede?

Pregătirea și formarea unei astfel de echipe este extrem de laborioasa si dificil de realizat, pe durata a 10-15 ani, în vederea dobândirii experienței necesare în abordarea competentă a tuturor malformațiilor cardiovasculare congenitale, unele dintre ele extreme de complexe, indiferent de vârstă sau greutatea pacientului, cu atât mai delicate în cazul în care acestea sunt depistate la un nou născut în primele zile de viață.

Din păcate în România există prea puține centre clădite pe această structură, care funcționează eficient în majoritatea țărilor cu tradiție în acest domeniu.

Singura unitate privată care îndeplinește criterile menționate anterior este Spitalul Monza - Centru Cardiovascular din București, care a fost gandit și proiectat pentru a fi o referința în cardiologia și chirurgia cardiovasculara a adultului și copilului în România. În cadrul spitalului Monza funcționează secția de Chirurgie cardiovasculară pediatrică cu 2 săli de operație și 12 saloane, Reanimare si Terapie intensivă pediatrică (8 paturi) și Cardiologie pediatrică.

De asemeni, departamentele menționate dispun de o infrastructură special concepută și realizată la cele mai înalte standarde europene, cu dotări de ultimă generație, unde iși desfășoară activitatea o echipă completă de specialiști din toate domenile conexe menționate anterior, cu o experiență și continuitate profesională de peste 17 ani în aceeași formulă. Am debutat de curând activitatea de chirurgie cardiovasculară pediatrică, cu rezultate foarte bune, care face parte dintr-un program mai amplu, care vizează un număr mare de pacienți cu malformații cardiace variate și complexe, aflați pe o lista de programări și nu de așteptare cu priorități și indicații bine stabilite. Suntem foarte încrezători în fața acestui proiect ambițios și lăsăm ca în timp rezultatele să confirme, încrederea cu care a fost creditat.

Care sunt obiectivele Spitalului Monza pentru următoarea perioadă, în ceea ce privește secția de chirurgie cardiovasculară pediatrică?

Spitalul Monza din București iși propune să conștientizeze publicul din toată țara, că poate beneficia de servicii de diagnostic și tratament la un nivel calitativ comparabil cu cel din străinătate pentru bolile cardiace congenitale ale copiilor. Oferim astfel micuților pacienți, o alternativă la opțiunea unei intervenții chirurgicale în străinătate, care de cele mai multe ori se dovedește în final mult mai costisitoare datorită prețului intervenției propriu zise, dar și a costurilor asociate din partea famililor acestora.

Bolile cardiovasculare în România - Dr. Ana Fruntelată, medic primar cardiolog

Cauze și factori de risc

Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de mortalitate în lume, la fel și în ţara noastră, unde sunt responsabile de 60% dintre decese, situând România pe locul 3 în Europa, după Bulgaria și Ucraina. Din cauza bolilor cardiovasculare se moare mai mult decât din cauza cancerului și mai repede. Factorii de risc bine cunoscuţi sunt factorii genetici (vârsta, sexul masculin la care boala debutează mai preoce, antecedentele familiale de boală la vârstă tânără), hipertensiunea arterială (prezentă la 40% din populaţia adultă a României conform ultimelor date din studiul epidemiologic SEPHAR 2), dislipidemia (tulburările metabolismului lipidelor), diabetul zaharat și fumatul. Alţi factori de risc de luat în considerare în societatea actuală din ţara noastră sunt stresul, obezitatea și alimentaţia nesănătoasă, sedentarismul.

Recunoașterea și tratarea corectă a tuturor factorilor de risc modificabili, mai ales a tensiunii arteriale și dilsipidemiei sunt principalele arme în prevenţia primară și deci în reducerea îmbolnăvirilor cardiovasculare și a deceselor provocate de ele în ţara noastră.

Simptome        

Simptomele bolilor cardiovasculare sunt date de forma ei cea mai frecventă, boala cardiacă ischemică, ce se manifestă prin angină pectorală sau durerea cardiacă, în general legată de efort și care necesită prezentarea la medic și investigaţii suplimentare. Alte simptome echivalente sunt palpitaţiile, dispneea de efort (respiraţia grea la efort), edemele și, în forma extremă, moartea subită cardiacă. Trebuie să menţionăm că există și boli cardiovasculare cu simptome tardive, care apar in forme avansate de boală. La diabetici, prezenţa neuropatiei face ca uneori durerea toracică să nu fie resimţită de pacient, chiar în stadii severe de boală. Având în vedere riscul mare de ateroscleroză vasculară la diabetici, aceștia trebuie să fie investigaţi de rutină pentru prezenţa bolilor cardiovasculare. Un mare studiu american a arătat că unul din 5 diabetici asimptomatici prezintă boală a vaselor inimii cu necesar de tratament agresiv, necunoscută.

Toţi pacienţii cu factori de risc sau antecedente familiale trebuie să facă cel puţin un control anual la medicul de familie pentru depistarea prezenţei semnelor sau simptomelor de boală cardiovasculară. Controlul nu trebuie să fie unul formal, ci să respecte regulile de bună practică medicală, iar pacienţii cu afecţiuni recunoscute trebuie îndrumaţi către medicul cardiolog pentru explorări suplimentare. Medicina preventivă este cea care salvează vieţi și realizează o îngrijire cost-eficientă.

Într-o economie ca a noastră, aflată în criză, costurile ridicate ale îngrijirilor în spital ale bolilor grave reprezintă un lux pe care sistemul de sănătate public nu și-l mai permite. De aceea sunt necesare măsuri pentru prevenţie primară în optimizarea stării de sănătate a populaţiei și ameliorarea eficienţei sistemului sanitar.

Metode de diagnostic și tratament

Diagnosticul bolilor cardiovasculare pornește de la metode simple, disponibile în orice cabinet de cardiologie, cum sunt anamneza atentă (istoricul semnelor și simptomelor), examenul clinic complet și electrocardiograma, până la metode sofisticate, moderne, de diagnostic cardiologic de ultraspecialitate, cum sunt ecocardiografia performantă, testarea de efort electrocardiografică sau combinată cu metode imagistice, cardio-tomografia computerizată cu coronarografie non-invazivă și calculul scorului de calciu coronar (marker dovedit de risc de evenimente ulterioare), coronarografia invazivă, rezonanţa magnetică cardiacă.

Spitalul Monza București este un centru terţiar de cardiologie și dispune de toată gama testelor diagnostice disponibile în cardiologia mondială, fiind dotat cu aparatură de înaltă performanţă și dispunând de medici specialiști cu experienţă, pentru rezolvarea corectă a oricărui caz prezentat. Aici beneficiem de cele mai performante ecografe, cu disponiblitate de a efectua ecografie specială (transesofagiană, tehnici speciale miocardice, ecografie de stress fizic și farmacologic), cel mai performant tomograf din ţară dotat cu soft dedicat cordului, care poate realiza angiografie non-invazivă pentru oricare segment arterial din corp (coronarografie, angiografie cerebrală, aortografie, arteriografie periferică), un angiograf dotat cu sală de electrofiziologie unde se efectuează atât diagnostic, cât și tratament endovascular și intracardiac complex (implanturi de steturi coronare și carotidiene, de endoproteze aortice și valve aortice percutane). De asemenea, monitorizarea Holter ECG și a tensiunii arteriale în ambulator, tehnici frecvent folosite în diagnosticul cardiologic sunt disponibile aici. Mai mult, se pot efectua teste de efort cardio-pulmonar care sunt extrem de importante și bogate în informaţie pentru pacienţii cu boală cardiacă și pulmonară asociată (testele sunt efectuate de pneumolog antrenat cu sprijinul direct al cardiologului) sau pentru cei cu insuficienţă cardiacă, operaţi pe cord sau cu infarcte miocardice în antecedente. Aceste teste se fac atât în scop diagnostic, cât și ca screening de risc cardio-pumonar înainte de intervenţii chirurgicale mari non-cardiace, cât și în stabilirea programelor de recuperare cardiologică, spitalul benficiind de o clinică de recuperare cu specializare în recuperarea cardiologică.

Tratamentul afecţiunilor cardiovasculare în Spitalul Monza se efectuează în mod real în echipă, ce reunește cardiologi, cardiologi intervenţioniști, electrofiziologi, chirurgi cardiovasculari, anesteziști, interniști și pneumologi pentru a aborda tot spectrul patologic al pacienţilor cardiaci, majoritatea vârstnici și cu afecţiuni multiple. De menţionat că aici s-au efectuat proceduri intervenţionale sau chirurgicale în ultimii 2 ani care nu sunt disponibile în alte centre din capitală și unele nici în ţară.

Ablația epicardică pentru tahicardie ventriculară

Ablația epicardică sau ablația celulelor de pe exteriorul mușchiului cardiac este utilizată atunci când ablația cateter standard din interiorul inimii (endocavitară, endocardică) nu reușește să identifice regiunea, zona de țesut cardiac, responsabilă pentru problema de ritm cardiac, iar regiunea critică de țesut cardiac este localizată mai aproape de sau chiar pe suprafața externa a inimii.

Cum funcționează?

 Pentru a putea efectua ablația cateter in afara inimii, este necesară abordarea percutană a exteriorului cordului fără utilizarea chirurgiei clasice. Abordul se face prin puncție percutană pe la nivelul regiunii subxifoidiene, regiune situată imediat sub stern în partea inferioară a toracelui. Pentru acest abord se utilizează un ac special pentru o puncție cât mai sigură cu putință. Sub ghidaj radiologic și utilizând cantități foarte mici de contrast acul este introdus progresiv până în spațiul pericardic, spațiul virtual dintre cele două foițe care învelesc inima (pericardul parietal și cel visceral).

În momentul în care se ajunge în spațiul pericardic prin acul de puncție se inserează un fir metalic cu vârf moale și elastic (ghid metalic). Ulterior acul va fi depărtat și pe ghidul metalic se va poziționa în pericard un tub de plastic cu valvă (teacă introducătoare). Acest tub de plastic este folosit în timpul procedurii pentru a permite introducerea cu siguranță a cateterului în zona epicardică. O dată ce cateterul este poziționat în spațiul pericardic, se creează o hartă care identifică zona cu problema de ritm cardiac, care va fi tratată prin ablație.

În urma unei proceduri de ablație prin abord epicardic, de cele mai multe ori un tub mic de plastic, de forma unui cateter intravenos va fi lăsat în zona de puncție, peste noapte, pentru a putea drena fluidele care s-ar putea acumula în zona pericardică. Acesta este depărtat imediat ce dispare orice urmă de fluide. După procedură, pacientul poate simți un disconfort toracic, datorat unui anume grad de iritare a pericardului, numit pericardită. De cele mai multe ori, pacienților le este administrat tratament medicamentos ce scade gradul acesteia.

Selectarea pacienților pentru ablația epicardică

 Cei mai mulți pacienți cu indicație pentru ablația epicardică au trecut inițial printr-o procedură de ablație. În timpul acesteia, de obicei, se descoperă că focusul aritmiei nu este localizat în interiorul inimii. La anumiți pacienți, chiar examenul EKG arată că focusul aritmiei este localizat în exteriorul inimii. În cazul pacienților care dezvoltă aritmii ventriculare pe fondul afectării structurale produse de cardiopatia ischemică, cele mai multe probleme de ritm cardiac au originea în vecinătatea suprafeței interne a inimii (endocard), motiv pentru care ablația standard prin interiorul inimii este încercată mai întâi. Pacienții cu tahicardie ventriculară în context de cardiopatii structurale fără afectare coronariană (cardiomiopatia dilatativă, cardiomiopatia hipertrofică, cardiomiopatii valvulare, cardiomiopatia aritmogenă) frecvent au localizate zonele aritmogene pe exteriorul inimii. Luând în considerare toate tipurile de proceduri de ablație, tahicardia supraventriculară este cea mai puțin susceptibilă în a fi tratată prin abord epicardic, și un număr mic de tahicardii ventriculare tratate prin abord epicardic.

Cele 6 mari centre europene cu expertize și volum mare în ablații epicardice pentru tahicardie ventriculară (TV) au ajuns la concluzia că ablația prin abord epicardic al TV are un risc acceptabil și rezultate favorabile. La anumiți pacienți, poate fi considerată ca primă opțiune, abordarea prin ablație epicardică. În majoritatea centrelor de profil, ablația epicardică nu se efectueaza, ci numai în anumite centre cu mare expertiză în această tehnică.

Pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pe cord, cum ar fi o intervenție de bypass coronarian, sau plastie de valvă, procedura de ablație epicardică trebuie modificată. În urma vindecării post-chirurgicale, pacienții dezvlotă țesut fibros semnificativ, procedura cu abord standard percutan pentru obținerea accesului la spațiul pericardic frecvent nu este posibilă. În aceste cazuri, prezența chirurgului cardiac este obligatorie pentru obținerea unei căi de abord către zona pericardică. Același loc de acces, regiunea de sub stern în partea inferioară a toracelui numită regiune subxifoidiană este utilizat pentru accesul chirurgical. După obținerea accesului se introduce un tub de plastic și se execută ablația epicardică identic cu celelalte ablații epicardice.

Această combinație, abordul chirurgical cu cel epicardic au fost efectuate în doar câteva centre din lume.

În România, singurul medic care efectueaza acest tip de procedură este Dr. Radu Vătășescu, medic primar cardiolog, procedura efectuându-se doar în Spitalul Monza din București.

 Această tehnică poate fi considerată un tratament al aritmiei sau TV la pacienții aflați sub tratament medicamentos. Această metodă este definitivă, nemaifiind necesară o medicație ulterioară.

Chirurgia modernă a Cardiomiopatiei Hipertrofice Obstructive (CMHO)

Cardiomiopatia Hipertrofică Obstructivă este o afecțiune cardiacă ce constă în îngroșarea progresivă a septului sau a peretelui dintre ventriculul stâng și ventriculul drept. Frecvent, CMHO se găsește în combinație cu anomalii ale aparatului subvalvular mitral, inima devenind foarte rigidă și pierzându-și elasticitatea, împiedicând fluxul normal și complet de sânge care intră in inimă și mai apoi este expulzat spre aortă. Mai mult decât atât, la microscop, mușchiul inimii în cardiomiopatia hipetrofică prezintă unele anomalii specifice, cea mai evidentă dintre ele fiind așa numita dezorganizare a celulelor musculare cardiace. Acest lucru presupune pierderea alinierii normale a celulelor, multe dintre celulele musculare fiind aranjate într mod dezorganizat.  

Cardiomiopatia hipertrofică afectează pacienții în diverse moduri, cu diferite simptome și niveluri de severitate, afectând totodată calitatea vieții acestora. Un procent mai mare de pacienți sunt asimptomatici sau slab simptomatici cu evoluție clinică stabilă și cu o rată de supraviețuire similară cu cea a populației adulte normale.

Un procent mai mic de pacienți (<10%) dezvoltă simptome de insuficiență cardiacă asociate unui declin clinic rapid (dificultăți de respirație și la efort fizic redus) presiune în piept sau sincopa, palpitații sau nici un simptom. În anumite cazuri la care predomină aritmiile (0,5%-5% mortalitate anuală în funcție de cazuistică, cu preponderență crescută în timpul copilăriei și adolescenței), CMHO poate provoca moartea subită de cauză cardiacă. În fiecare an, sportivi de liceu, colegiu sau studenți fără simptome anterioare mor subit din cauza CMHO. Moartea subită reprezintă, fără dubiu, consecința cea mai gravă a bolii, deoarece de cele mai multe ori intervine în absența unor simptome de avertizare. Factorii asociați riscului de moarte subită sunt: istoricul familial de moarte subită la subiecți cu vârstă < 50 ani, o hipertrofie ventriculară severă (grosimea miocardului >30mm), prezența aritmiilor ventriculare complexe, sincope recurente și hipertensiune la exercițiu fizic.

Această variabilitate mare în severitatea acestor anomalii și evoluția clinică a CMHO face tratamentul acestor pacienți să fie foarte dificil și necesită o abordare multidisciplinară.

CMHO apare fără niciun motiv clinic aparent, iar boala este adesea moștenită genetic. Din punct de vedere funcțional, distingem 2 forme ale CMH, si anume, o formă obstructivă (CMHO) 20-30% din cazuri și o formă non-obstructivă. Obstrucția este rezultatul unui gradient tensional generat in calea de ejectie al ventriculului stâng. Acest gradient este rezultatul unei mișcări sistolice anterioare ample a valvei mitrale ce vine în contact cu septul interventricular (SAM).

Cardiomiopatia hipertrofică care este non-obstructivă poate fi gestionată prin tratament medicamentos și în unele cazuri prin implantarea unui defibrilator cardiac. De multe ori, pacienții trăiesc ani de zile ca adulți cu simpome de CMH dar, în cazul în care simptomele nu mai răspund la medicamente sau alte tratamente, intervenția chirurgicală este de cele mai multe ori cea mai bună metodă pentru corecția acestei patologii, considerată dealtfel gold-standardul pentru tratamentul pacienților cu CMHO și simptome severe și care nu mai răspund la tratamentul medicamentos.

Cardiomiopatia hipertrofică apare la 1 din 500 de cardiaci, iar la 20 dintre cazuri boala duce la blocarea vaselor de sânge, organele vitale nemaifiind alimentate cu sânge.

Procedura chirurgicală denumită miectomie septală extinsă efectuată pentru a trata CMHO este o procedură chirurgicală cardiacă complexă pe care foarte puține spitale din Europa și din lume au expertiza de a o efectua. Spitalul Monza din București este unul dintre aceste spitale, și singurul din România care a efectuat cu succes un număr mare de intervenții chirurgicale de miectomie septală extinsă, oferind o viață normală pacienților cu simptome severe de CMHO.

Beneficiile pentru pacienți ale acestei tehnici sunt: un risc mai scăzut de mortalitate (1- 2 % dacă nu există și o altă patologie cardiacă sau noncardiacă asociată) și rezultate excelente pe termen lung, pacientul întorcându-se la o viață normală. De multe ori există necesitatea implantării unui peace maker post operator.

Prof. Dr. Paolo Ferrazzi, MD, PHD, chirurg cardiac, Director al Centrului de Tratament Chirurgical al CMHO și bolilor valvulare din cadrul Grupului Policlinico di Monza, este un renume internațional pentru expertiza sa în efectuarea intervenției chirurgicale a CMHO și are una dintre cele mai mari experiențe operatorii de chirurgi activi pentru procedura de miectomie septală extinsă. În plus, Prof. Ferrazzi a introdus tehnici de reparare a valvei mitrale efectuate în cadrul procedurii, care au îmbunătățit foarte mult rezultatele pe termen lung ale pacienților.

Tehnica chirurgicală a CMHO efectuată de Prof. Paolo Ferrazzi este unică, brevetată în chirurgia cardiacă, și constă într-un abord chirurgical transaortic, care permite efectuarea miectomiei extinse și tratarea anomaliilor aparatului subvalvular mitral.  Miectomia extinsă este efectuată în 2 faze, prima reprezentând procedura de rezecție chirurgicală a unei porțiuni din mușchiul cardiac, având ca scop subțierea acestuia și astfel aducerea la o grosime normală a mușchiului cardiac, iar a doua fază reprezentând tratamentul chirurgical personalizat al aparatului subvalvular mitral, acesta constând în secționarea tuturor cordajelor secundare ale valvei mitrale anterioare.

La pacienții vârstnici cu comorbidități grave sau contraindicații chirurgicale, poate fi luată în considerare și intervenția de ablație prin alcool al septului ventricular. Aceasta este o intervenție percutană care presupune injectarea de alcool (alcoolizarea primei artere septale din artera interventriculară anterioară), fapt ce are drept consecință reducerea în dimensiuni a septului interventricular și reducerea obstrucției din interiorul ventricului stâng) în peretele ventriculului stâng în timpul unui cateterism cardiac.

Despre afectiunea piciorul stramb "varus equin" - cu Dr. Alexandru Thiery

In Romania se nasc anual aproximativ 400-450 de copii cu afectiunea varus equin, afectiune concretizata printr-o deformare a picorului. Netratati sau incorect tratati, acesti copii devin de cele mai multe ori infirmi. Cea mai eficienta metoda de corectare a acestei boli, in ultima jumatate de secol, este metoda Ponseti, metoda brevetata de Doctorul Ignacio Ponseti.

Despre afectiunea “varus equin”

Afectiunea “varus equin” este o diformitate cu care se nasc unii copii, si a carei cauze este inca necunsocuta. In general, copiii care se nasc cu aceasta boala sunt sanatosi in rest (exista insa si mici exceptii). Piciorul “varus equin” este rasucit spre interior si inferior, insa tratat, se vindeca complet, semnele care se deosebesc de un picior normal fiind aproape insesizabile.

Cauze

Cauzele piciorului “varus equin” nu au fost confirmate pana astazi, ele existand doar la nivel de presupozitie. Cu siguranta, aceasta nu este o afectiune embrionara, ea dezvoltandu-se si transformandu-se abia in trimestrul al doilea de sarcina, si poate fi depistat, in general, in saptamana 20-22 de sarcina.

Exista insa o determinare genetica a afectiunii, necunoscuta pana in prezent, insa s-a observat ca atunci cand un parinte are picior varus equin, exista o sansa de 3-4% ca si copilul acestuia sa fie afectat, iar daca ambii parinti sunt afectati, copilul are 3’% sanse sa dezvolte aceasta boala.

Diagnostic

Diagnosticul afectiunii “varus equin” poate fi facut antenatal, ecografic, urmand sa fie confirmat la nastere. Uneori, copilului i-a fost descoperita deformarea abia dupa ce a ajuns pe lume.  

Nu intotdeauna suspiciunile de picior “varus equin” sunt confirmate prin examen clinic, de multe ori fiind vorba numai de postura “varus equin” sau de piciorul metatarsus. In cazul celor din urma, piciorul este flexibil, fiind usor de corectat, piciorul “varus equin” fiind mai degraba rigid, de forma unei crose de golf.

Parintii a caror copii sunt diagnosticati cu aceasta afectiune trebuie in primul rand sa se informeze corect asupra tratamentului de corectare a deformarii picioruselor noului venit pe lume, si sa se organizeze astfel incat micutul sa inceapa tratamentul cat mai curand. In alta ordine de idei, 10-15 zile de intarziere in initierea tratamentului sunt de cele mai multe ori benefice, permitand parintilor sa se obisnuiasca cu prezenta nou-nascutului in mijlocul familiei.

Evolutie

Daca boala nu este tratata, ea se manifesta prin incapacitatea copilului de a calca corect, sprijinindu-se numai pe varf sau pe marginea externa a talpii, neavand stabilitate si in consecinta nici echilibru. Netratata sau incorect tratata, ea duce infirmitate severa, la varsta adulta producand si dureri foarte mari.

Daca boala este tratata corect, piciorul “varus equin” se vindeca complet, nelasand semne clinice si nici vizibile care sa il diferentieze de un picior normal. In toate cazurile in care boala afecteaza un singur picior, acesta se prezinta putin mai scurt decat piciorul sanatos (in medie cu 1,3 cm) si mai ingust (cu aproximativ 0,4 cm), iar circumferinta gambei afectate este mai mica (cu 2,3 cm).

Probabilitatea ca aceasta corectie sa se mentina pe tot parcursul vietii este foarte mare, el ramanand puternic, flexibil si nedureros, lucru care ii perite pacientului o copilarie nromala si flexibilitate si lipsa de durere la maturitate.

 Metode de tratament

De-a lungul timpului, tratamentul piciorului “varus equin” a fost efectuat prin imobilizari gipsate (Kite, inceputul secolului XX), chirurgie extensiva (Turco&all) incepand cu 1940 si pana in prezent, prin metoda functionala (kinetoterapie + ortezare + mobilizare continua pasiva – metoda practicata in anii '80 in Franta si care a fost adoptata dupa 1995 si in cateva spitale din Nordul Americii). In anii '40 Ignacio Ponseti imagineaza o metoda de tratament a piciorului bazata pe manipulari de scurta durata si imobilizari gipsate succesive, metoda pe care o practica cu succes timp de peste 40 de ani la Spitalul Universitar din Iowa.

Rezultatele sale au fost de-a lungul timpului incomparabil mai bune fata de toate celelalte metode de tratament; cu toate acestea, specialistii medicali nord-americani negau rezultatele noii metode, aceasta devenind populara in SUA abia odata cu dezvoltarea internetului.

 In ultima perioada metoda Ponseti a fost pe deplin acceptata in intreaga lume ca cel mai eficient tratament pentru afectiunea “varus equin”.

CE PRESUPUNE METODA PONSETI

 In principiu, afectiunea “varus equin” poate fi abordata de la o varsta frageda, in preajma varstei de 7-9 saptamani prin manipulare blanda si imobilizare in gips. Tratamentul se bazeaza pe intelegerea corecta a anatomiei functionale a piciorului si a raspunsului biologic al muschilor, ligamentelor si oaselor la schimbarile de pozitie obtinute in urma manipularilor si imobilizarii gipsate.

Formele grave se intalnesc in mai putin de 5% din cazuri (picioare scurte si dolofane cu ligamente foarte rigide, cu un sant adanc in talpa si deasupra calcaiului. Aceste cazuri se trateaza prin corectie chirurgicala si tratamente speciale. Este de preferat insa sa se evite abordarea chirurgicala, intrucat aceasta are ca si consecinta formarea de tesut cicatricial, rigiditate si slabiciune musculara, devenind din ce in ce mai severa si conducand la infirmitate dupa varsta adolescentei. Tratamentul trebuie sa inceapa in primele 2 saptamani de viata, pentru a profita de avantajul elasticitatii ligamentelor si tendoanelor. Tratamentul consta in elongarea acestor structuri prin manevre blande de manipulare, efectuate saptamanal; dupa fiecare sedinta de manipulare piciorul este imobilizat in gips pentru a mentine corectia obtinuta. Astfel, oasele deplasate sunt aduse gradual in pozitia corecta.

In total, tehnica Ponseti presupune imobilizarea cu gips timp de 5 saptamani si manipularea timp de 1-2 minute a piciorului prin masaj, dupa care se aplica din nou gips de la baza coapsei pana la varful degetelor, cu genunchiul la 90-100 de grade. Gipsul este schimbat la 1 saptamana, timp in care se face corectia progresiva a deformarilor; primul gips are un aspect paradoxal, parand a agrava deformarea - este gipsul "anticavus", cel mai important pentru corectie.

In cazul picioarelor rigide pot fi necesare 8-9 gipsuri. Dupa primele 5 saptamani de tratament piciorul poate fi adus in rotatie externa de 60-70 de grade. Acum se poate efectua tenotomia percutana de tendon ahilean cu anestezie locala, interventia presupunnd sectionarea in totalitate printr-o incizie minima de 3-5 mm, vindecarea tendonului fiind completa la 3 saptamani de la tenotomie. Aceasta interventie este necesara in 85% din cazuri.

Dupa efectuarea interventiei se aplica gips cu piciorul in pozitie de maxima corectie (rotatie externa 60-70 de grade si flexie dorsala 20 de grade) timp de 3-4 saptamani.

Dupa 9 saptamani de gips se fixeaza o orteza de abductie; orteza trebuie purtata 23 de ore pe zi in primele 3 luni, apoi pana la varsta de 3-4 ani doar in timpul somnului; renuntarea la orteza implica recidiva bolii cu pana la >80%, fiind indispensabila reusitei unui tratament complet.

Orteza de abductie este formata din 2 ghete fixate pe o bara, care rotate extern la 60 de grade pentru piciorul varus equin si la 45 de grade pentru piciorul sanatos, lungimea barei fiind reglata astfel incat sa fie egala cu distanta dintre umeri (distanta biacromiala).

Rolul ortezei este de a mentine piciorul in pozitie corectata, rotat extern si in flexie dorsala; ghetele fara bara nu au eficienta, la fel si orteza glezna-picior, pentru ca tine piciorul drept, cu dorsiflexie neutra.

Toate ortezele care respecta principiile de mai sus sunt eficiente; diferenta intre diversele modele o face insa modul de utilizare si acceptarea ei de catre copil. Orteza imaginata de dr. Ponseti impreuna cu ortoprotezistul John Mitchel este alcatuita din sandale de piele moale si talpa de plastic care se muleaza pe piciorul copilului, facand-o foarte confortabila si usor de utilizat.

Uneori, chiar daca ortezarea se efectueaza corect, este posibil sa apara recidiva, caz in care trebuie sa se efectueze o incizie mica cu scopul de a transfera un tendon de la locul normal in cel de insertie, pe cuneiformul extern.

Rezultatele mai putin reusite care au fost raportate de diverse clinici reies esuate din cauza unor tehnici vicioase. Anatomia si cinematica piciorului varus equin trebuie inteleseasa si reorientata catre forma piciorului normal. Din pacate, interventiile incorecte asupra piciorului varus equin nu fac decat sa agraveze statusul afectiunii, iar o data cu trecerea timpului, fac imposibila orice incercare de tratament ulterior.

Managementul recidivelor

De-a lungul timpului, ortopezii specializati in metoda Ponseti au fost foarte putin increzatori in posibilitatea de a obtine rezultate in cazurile netratate sau in cazurile de recidiva. Cu toate acestea, studiile ne arata ca metoda Ponseti este cea mai eficienta chiar si in cazurile mai sus mentionate.

Cel mai mare copil tratat prin tehnica Ponseti pentru recidiva postchirurgicala era in varsta de 10 ani in momentul tratamentului. Pana astazi au fost tratati zeci de copii cu varus equin neglijat sau in stadiu de recidiva, la varste mari (peste 2 ani), in toata lumea.

Diferentele fata de tratamentul Ponseti “clasic”:

    Numar mai mare de gipsuri (10 sau mai multe)

    Manipulare timp de 5-10 minute inainte de aplicarea gipsului

    Fiecare gips este mentinut timp de 2 saptamani

    Pentru a contracara redoarea (“intepeneala”) articulara produsa de perioada lunga de mobilizare, copilului i se va permite sa calce pe gips

    Abductia maxima inainte de tenotomie va fi de 30-45 de grade si nu 70, ca la copilul mic; gradul limitat de abductie nu compromite rezultatul tratatmentului in cazul copilului mare

    Cateodata este necesar ca alungirea tendonului ahilean sa se faca prin chirurgie deschisa (nu percutan ca la copilul mic), mai ales in cazurile plurioperate

    Orteza de abductie va fi purtata 16-18 ore pe zi in primele 6-8 saptamani, apoi timp de 12 ore, in timpul noptii, pe o perioada de 4 ani

    Kinetoterapia este absolut indispensabila pentru mentinerea rezultatului corectiei in cazurile neglijate sau recidivate

SFATURI PENTRU PARINTI

Cel mai important lucru pe care trebuie sa il inteleaga parintii este acela ca trebuie sa se concentreze pe ceea ce trebuie facut pentru repararea problemei copilasului, mai mult decat pe dilema "De ce?" sau "De ce tocmai noua?". Este foarte important sa se stie ca este o afectiune al carui tratament dureaza, iar corectia castigata prin gips trebuie mentinuta

Ingrijirea gipsului acasa

Verificati din cand in cand circulatia sangelui la nivelul piciorului. Ideal ar fi la fiecare ora in primele 6 ore, apoi de 4 ori pe zi. Apasati cu blandete degetele piciorului imobilizat in gips si urmariti restabilirea fluxului sangvin. La apasare degetele se vor albi si apoi vor reveni rapid la culoarea roz daca fluxul sangvin este bun.

In cazul in care degetele sunt violacee si reci si nu se albesc, probabil ca gipsul este prea strans. Daca apare aceasta situatie, mergeti la cabinetul doctorului dvs. sau la sectia de urgenta si cereti sa se verifice gipsul. Daca copilului i s-a aplicat fibra de sticla moale, scoateti-o.

Urmariti raportul dintre varfurile degetelor si marginea gipsului. Daca degetele par sa alunece in interiorul gipsului reveniti la cabinetul doctorului dvs. sau la clinica pentru evaluare.

Gipsul poate fi sters cu o carpa usor umezita daca se murdareste. El trebuie mentinut curat si uscat. Cand copilul sta pe spate, puneti o perna sub gips pentru a ridica piciorul astfel incat calcaiul sa fie dincolo de marginea pernei. Astfel nu se pune presiune asupra calcaiului, evitand escarele.

Pentru prevenirea murdaririi gipsului  este recomandata schimbarea frecventa a scutecelor. Tineti capatul de sus al gipsului in afara scutecului, pentru a nu patrunde urina sau fecalele in interiorul gipsului. Scutecele de unica folosinta si cele cu elastic sunt ideale in acest caz/

 Daca apar urmatoarele manifestari, anuntati-va medicul care urmareste tratamentul:

• Orice miros sau scurgere fetida din interiorul gipsului

• Orice roseata, rana sau iritatie a pielii la capetele gipsului

• Circulatia proasta la nivelul degetelor

• Alunecarea gipsului

• Febra peste 38,5°C fara un motiv aparent, precum o raceala sau o viroza.

 Imbaierea bebelusului

Nu va temeti sa imbaiati bebelusul cu afectiunea “varus equin”.  Incercati sa inveliti suprafata gipsului cu o folie de plastic (puteti folosi chiar folia pentru ambalat alimente, pe care o gasiti in supermarketuri). Pentru aceasta este necesar ajutorul a doua persoane - unul dintre parinti va sustine piciorul (picioarele) gipsat, iar celalalt va spala normal bebelusul cu apa din cadita si sapun. Veti vedea ca dupa scoaterea foliei de plastic, gipsul va fi complet uscat.

 Imediat dupa aplicarea gipsurilor bebelusul poate fi nelinistit si pare a nu se simti comfortabil, asta din cauza greutatii. Gipsurile sunt destul de grele cand sunt proaspat puse, insa pana se usuca complet greutatea lor mai scade. Rulati un prosop mai mic sau un scutec si puneti-l sub genunchi pentru a usura presiunea pe calcai. In cateva ore copilasul va fi fericit leganandu-si gipsurile in aer. Copiii dezvolta o musculature abdominala buna facand aceste miscari cu supragreutate adaugata.  Daca bebelusul se simte cu adevarat rau, o doza de paracetamol sirop adaptata varstei ar putea sa ajute.

Nu fiti foarte ingrijorati daca putina urina sau materii fecale ating gipsul, murdaria putand fi stearsa cu un servetel umed. Gipsul se schimba oricum din nou intr-o saptamana.

Cum alegem hainutele adecvate

Cele mai bune costumase pentru copiii sub tratament pentru “varus equin” sunt salopete care se inchid cu capse pe picioare. Este recomandata o marime suficient de mare astfel incit gipsurile sa incapa in salopeta. Pentru anotimpul rece exista pantaloni de trening si jeans care se potrivesc foarte bine, iar pentru a pastra degetele de la picioare calde, se pun sosete peste gips. Amintiti-va ca gipsurile sunt destul de calduroase, asa ca nu supraincalziti bebelusul.

 Haine potrivite pentru orteza de abductie

Pentru inceput, la sfarsitul seriei de gipsuri, bebelusul va purta aceste sandalute 23 de ore pe zi timp de trei luni consecutive. O ora este dedicata timpului pentru baie. Incercati sa adoptati hainute si pantaloni care sa se incheie cu capse intre picioare. Este pur si simplu prea mult ca de fiecare data cand bebelusul trebuie schimbat (si asta se intampla de cateva ori pe zi) sa indepartati sandalutele si bara. Daca este vorba despre o fetita e mult mai usor sa fie schimbata de rochite. De asemenea, chiar si pentru a schimba scutecul, daca pantalonii nu se deschid cu capse intre picioare, nu e usor sa-i tragi in jos cand piciorusele bebelusui tau stau fixate de catre bara la o distanta egala cu a umarului. Pentru  schimbarea scutecului cu bara pusa, tineti ambele  picioarele ridicate in aer. Noua ne-a luat ceva timp sa ne obisnuim sa tinem cate un picior separat dupa ce copilul nostru nu a mai trebuit sa poarte sandalutele si bara mereu.

La plimbare

Scaunul de masina, carucioarele sau scaunele inalte trebuie sa fie verificate cu atentie, mai ales pentru primele trei luni cand orteza se poarta permanent. Ele trebuie sa fie suficient de largi pentru a permite confortul bebelusului in conditiile deschiderii picioarelor determinata de latimea barei.

 Primele zile cu orteza de abductie

Bebelusul poate fi nelinistitit, agitat si suparat in primele doua zile pana la o saptamana. Motivul discomfortului lui este de obicei "impunerea" de a-si lovi calcaiele in tandem in locul miscarilor de pedalare anterioare, pe care le facea cu gipsurile. In primele zile va puteti juca cu el ridicand piciorusele cu bara, sus-jos. Bebelusul se va adapta rapid. Noaptea poate fi mai greu in primele doua zile, trezindu-se mai des si simtindu-si picioarele tinute de catre bara.

 "Incaltarea" ortezei

Acest lucru poate fi destul de descurajant la inceput, prima data poate dura mai mult, dar intr-un final veti reusi in doar cateva minute. Cel mai important lucru este ca piciorul sa nu se miste in sus sau in jos in sandaluta, altfel copilul ar putea face basici, deci piciorusul trebuie bine asezat inainte de a lega cureaua. Aceasta are rolul de sustinere a piciorusului.

Asigurati-va ca sireturile sunt slabite atat cat sa nu iasa din gauri apoi puteti face un nod la capete.

In cazul ortezei Ponseti-Mitchell lucrurile sunt ceva mai simple. Orteza are 3 curele, se leaga intai cureaua din mijloc, se verifica pozitia calcaiului (exista 2 gauri la nivelul calcaiului prin care se poate observa daca acesta e bine asezat in orteza), se stringe apoi cureau de sus si in final cea care prinde degetele.

 Asigurati-va ca sandalele sunt incaltate corect

Acest aspect este foarte important intrucat copilul dumneavoastra poate face basicute sau inflamatii pentru ca piciorusul se misca prea mult in sandaluta. Cand incaltati copilul pentru prima oara e dificil sa stiti daca piciorul a fost introdus bine sau daca calcaiul a ajuns pana in partea din spate cum trebuie (in cazul ortezei Ponseti-Mitchell acest lucru e foarte simplu, se verifica pozitia calcaiului prin cele 2 gauri special facute in carambul ghetei). Ceea ce trebuie sa faceti inainte de toate este sa le descheiati complet si dati la o parte limba pentru ca sa vedeti intregul picior in sanda. Impingeti piciorul cat se poate de in spate ca sa vedeti daca calcaiul a ajuns pana la capat. Trasati apoi o linie (cu pixul e bine) chiar in fata degetelor. Asigurati-va ca atunci cand puneti sandalutele, legati sireturile si curelusa sa puteti vedea acea linie. Atunci sunteti sigur ca piciorul este in regula. Un alt sfat este sa strangeti cureaua cat mai bine, apoi tinand gheata, trageti incet de gamba. Daca degetelele se misca de-o data intr-o directie inseamna ca nu e destul de strans sau piciorul nu e cu totul introdus in sanda. In scurt timp va veti obisnui.

 Etape de dezvoltare

Purtarea ortezei de abductie nu va afecta in nici un fel dezvoltarea normala a bebelusului dumneavoastra. De fapt orteza poate fi de multe ori un dispozitiv bun, permitandu-le copiilor sa se rostogoleasca sau sa stea in picioare mai devreme.

BRAIN Institute, neurochirurgie modernă în România

Pentru prima dată în România, afecțiunile specifice creierului pot fi tratate la standarde internaționale într-un centru specializat în neurochirurgie: BRAIN Institute. Găzduit de Spitalul Monza, BRAIN Institute a fost fondat de către cei mai experimentați specialiști din neurochirurgia românească: Dr. Sergiu Stoica (neurochirurgie vasculară și tumorală), Prof. Dr. Ștefan Mindea (neurochirurgie spinală) și Dr. Anca Vișan (neuro-anestezie).

„BRAIN Institute îndeplinește aceeași misiune cu cea a Spitalului Monza: specialiști de elită în chirurgie și tehnologie de ultimă generație, în slujba pacientului. Parteneriatul ne oferă avantajul multidisciplinarității și posibilitatea de a avea, în cadrul aceleiași structuri, servicii medicale integrate (prevenție, diagnostic, tratament și reabilitare).”, a spus Carmen Drăgan, președinte Spitalul Monza.

Leadership medical

BRAIN Institute reunește cei mai experimentați specialiști din neurochirurgia românească modernă, pentru fiecare dintre ramurile ei: spinal, cranian și neuro-anestezie. Experiența fiecăruia în parte și rezultatele lor profesionale provin atât din educația medicală performantă, cât și din numărul mare de pacienți tratați până acum. În România, anumite afecțiuni rare pot fi tratate numai de către Brain Institute.

Echipa fondatorilor BRAIN Institute este unită de același gând: a pune în valoare experiența acumulată în străinătate, pentru a aduce în România neurochirurgia de înaltă performanță.

Dr. Sergiu Stoica vine cu o experiență de studiu și practică în domeniul neurochirurgiei vasculare și tumorale acumulată în centre universitare renumite din Franța (Universitatea Henri Poincare din Nancy) și Canada (Spitalul Universitar Notre Dame din Montreal). Întors în România, Dr. Sergiu Stoica a pus bazele și a coordonat departamentele de neurochirurgie de la Spitalul M.S. Curie, și apoi de la Spitalul Euroclinic. În anul 2013, acesta a primit Premiul „De profesie medic în România”, la Gala Medica 2013.

Prof. Dr. Ștefan Mindea completează cunoștințele și abilitățile colegului său, fiind specializat în neurochirurgie spinală minim-invazivă; acesta aduce experiența acumulată în SUA, în calitate de director al secției de neurochirurgie spinală al Centrului Medical Universitar Stanford, și profesor universitar în chirurgia spinală minim-invazivă la aceeași instituție. Timp de patru ani consecutivi (în perioada 2009-2012), Dr. Ștefan Mindea a fost premiat în Top 5 al celor mai buni chirurgi de la Universitatea Stanford.

Dr. Anca Vișan, medic primar în neuro-anestezie, are o experiență de peste 1000 de operații  neurochirurgicale.

Dr. Bogdan Mocanu, medic primar ORL, operează transnazal, împreună cu Dr. Sergiu Stoica, adenoamele hipofizare.

Îngrijire multidisciplinară integrată

„BRAIN Institute lansează un model nou de îngrijire a pacienților: organizarea în jurul afecțiunilor, nu a specialităților medicale. Ce înseamnă asta pentru pacient? Echipa BRAIN Institute este responsabilă de tratamentul complet și de îmbunătățirea stării de sănătate, de la A la Z, a pacientului.”, a spus Dr. Sergiu Stoica, co-fondator BRAIN Institute.

În neurochirurgie, actul medical chirurgical efectiv este efectul a numeroase evaluări și consulturi ale medicilor din diverse specialități. De aceea, pentru fiecare afecțiune, BRAIN Institute are o echipă multidisciplinară dedicată, formată din neurochirurgi, precum și medici din specialități asociate; fiecare echipă are un coordonator responsabil de evaluarea și tratamentul pacientului.

Echipele multidisciplinare dedicate fiecărei categorii de afecțiuni în parte reunesc Medici Asociați BRAIN Institute din următoarele specialități conexe: neurologie, endocrinologie, ORL, imagistică, reumatologie și kinetoterapie.

Pentru a ne asigura că oferim un tratament cuprinzător, pacienții vor avea alături, pe tot parcursul colaborării noastre, un coordonator relații pacienți; acesta îi va îndruma și se va asigura de îngrijirea lor completă: consulturi multidisciplinare, analize, investigații imagistice, și orice altă formă de evaluare medicală și tratament necesar îmbunătățirii stării sale de sănătate.

Neurochirurgie minim-invazivă

Principiul fundamental al neurochirurgiei minim invazive este următorul: „Creierul nu trebuie să știe că a fost operat” – Dr. Harvey Cushing. Prin extensie, nici pacientul nu trebuie să știe că a fost operat și nici cei din jurul său (familia, prietenii și colegii). Cu ajutorul aparaturii de ultimă oră, a celei mai eficiente anestezii și, mai ales, a experienței și profesionalismului echipei medicale, astăzi putem obține rezultate absolut spectaculoase în neurochirurgie – cum este cazul pacienților cu tumori imense, care pleacă acasă „pe picioare” (adică în perfectă stare neurologică), după o operație de 10-12 ore și o spitalizare de trei zile post-operator. Astfel, o operație pe creier sau pe coloană nu mai reprezintă niște stigmate invalidante din punct de vedere social și profesional, ca odinioară.

Din experiența noastră, cele mai mari griji, cele mai stresante incertitudini pe care ni le adresează pacienții sunt următoarele: „o să mă mai trezesc din operație?”, „o să mai pot vorbi?”, „o să rămân paralizat?”, „o să rămân cu o gaură în cap?”, „o să-mi radeți părul?”, „o să rămân cu o cicatrice urâtă?”. Aici și acum, noi putem răspunde cu convingere „da” la primele două întrebări și „nu” la celelalte – asta înseamnă, de fapt, neurochirurgie minim-invazivă.

Tehnologie de ultimă generație

BRAIN Institute dispune de tehnologie de diagnostic și chirurgie de ultimă oră. Începând cu neuro-navigația, continuând cu monitorizarea nervoasă amănunțită, și până la RMN disponibil intra-operator, dispunem de toate resursele necesare maximizării succesului nostru în ceea ce privește starea de sănătate a pacienților.

Neuro-navigație

Neuro-navigația (sau GPS-ul neurochirurgului) ne ajută să urmărim, în timp real, ce se întâmplă cu instrumentele chirurgicale și unde se află în raport cu tumora pacientului. Putem astfel să avem confirmarea și controlul a ceea ce facem.

Monitorizare electro-fiziologică

Tehnicile de neuromonitorizare electrofiziologică intra-operatorie completează simțurile chirurgului în operație – îi arată structuri pe care nu le poate vedea nici cu cel mai performant microscop, dar de care trebuie să țină seama și să le protejeze.

RMN în timpul operației

Cu ajutorul acesteia, putem să avem confirmarea și controlul a ceea ce facem: cât mai avem din tumoră și cum suntem plasați în raport cu creierul înconjurător, cu centrii nervoși importanți și cu vasele mari etc.

Antreprenoriat social

BRAIN Institute este prima instituție medicală privată non-profit din România: toate resursele disponibile sunt reinvestite în îmbunătățirea îngrijirii pacienților și a practicii medicale, precum și în cercetare și educație.

„Forma de antreprenoriat social, respectiv modelul non-profit, se potrivește perfect cu ambițiile echipei și ale fondatorilor. Asociații sunt salariați și nu vor lua niciodată dividente. Profitul brut (nu mai mult de 20%) va fi investit integral în dezvoltare, cercetare și modernizarea tehnicilor de lucru.”, a spus Ionuț Pătrăhău, co-fondator BRAIN Institute.

Implantare Percutană de Valvă Aortică – TAVI

Secția de Cardiologie Intervențională, condus de Conf. Dr. Șerban Bălănescu împreună cu echipa de chirurgie cardiovasculară condusă de Dr. Theodor Cebotaru, din cadrul Spitalului Monza, vă propun o abordare inovativă în România pentru tratamentul pacienților cu stenoză valvulară aortică.

Această procedură este concepută pentru a trata stenoza aortică severă și a îmbunătăți funcția cardiacă, fără a elimina valva aortică nativă, care este disfuncțională (stenotică). Procedura constă în introducerea unei proteze valvulare biologice în interiorul valvei aortice native, prin proceduri percutane, ghidate cu ajutorul imaginilor pe un monitor (fluoroscopie și / sau ecocardiografie transesofagiana). Proteza valvulară biologică este constituită din țesuturi de origine animală și este montată printr-un cateter la nivelul inimii fără a se utiliza procedura de chirurgie convențională (fără a deschide sternul).

La nivelul inimii există patru valve (valva tricuspidă, pulmonară, mitrală si valva aortică). Acestea permit trecerea unidirectională a sângelui între cavitățile inimii și vasele mari. Valva aortică se găseste în partea stângă a inimii și se deschide în momentul în care sângele este pompat din inimă în artera aortă.

Stenoza aortică înseamnă că valva aortică nu se deschide complet în momentul ejectării sângelui și crează un baraj care determină anumite simptome precum respirație grea, amețeala, pierdere de conștiență, dureri toracice. De ce apare stenoza aortică? În majoritatea cazurilor apare datorită unui proces de “îmbătrânire” a valvei sau apare pe o valvă anormală de la naștere care în timp suferă anumite modificări. O cauză mai rară este boala reumatismală valvulară. În timp ce tratamentul medicamentos ameliorează simptomatologia, singura metodă de a opri evoluția către o boală cardiacă terminală este înlocuirea valvei.

Până în urmă cu câțiva ani, singura modalitate de a înlocui valva era intervenția chirurgicală pe cord deschis. De aproximativ zece ani, s-a dezvoltat o altă modalitate de a înlatura barajul reprezentat de valva bolnavă și anume implantarea valvulară aortică transcateter (TAVI). În timp ce intervenția este o procedură inovatoare, cu rezultate clinice spectaculoase, aceasta este rezervată în momentul de față celor mai bolnavi dintre pacienții cu stenoză aortică, care nu pot beneficia de operația pe cord datorită riscului operator crescut. Acest fapt se datorează în parte ratei complicațiilor pe care TAVI o prezintă care nu este de neglijat.

Prin această procedură, valva este introdusă printr-un cateter (un tub de dimensiuni mici) la nivelul inimii. Procedura se realizează sub anestezie generală. Există două modalități de a implanta valva și anume: prin abord transfemural (prin artera femurală, o arteră de calibru mare care este situată la nivelul plicii inghinale) și printr-un abord chirurgical transapical (care implică o mică incizie la nivelul părții stângi a toracelui pentru a permite accesul la nivelul vârfului inimii prin care se inseră proteza). Fiecare mod de abord prezintă indicații și contraindicații, iar modalitatea de inserție este decisă de medicul cardiolog și chirurg după anumite examene.

TAVI se adresează pacienților care prezintă o stenoză aortică strânsă (evaluată ecocardiografic) cu simptome severe la care se așteaptă ca intervenția să aducă un beneficiu clinic major. Anumite categorii de bolnavi (cei cu alte afectări valvulare severe, cu boală coronariană) nu vor avea același beneficiu în urma procedurii, iar la aceștia TAVI este descurajată. Indicația va fi stabilită individual, în urma examenelor clinice, biologice și imagistice, după un consult multidisciplinar care implică medicul cardiolog, chirurgul cardiac și medicul anestezist. Până în prezent, procedura de implant percutan de valvă aortică (TAVI) este practicată prin două modalități principale de acces la inimă: transfemural și transapical.

Înainte de a decide că această procedură este procedura cea mai potrivită pentru dumneavoastră, veți fi supus unor anumite investigații și anume: examen clinic complet, electrocardiogramă, radiografie toracică, analize sangvine, ecografie cardiacă transtoracică, uneori transesofagiană în cazulă în care imaginile obținute prin ecografie transtoracică sunt de calitate suboptimală, angiografie a arterelor coronare și uneori angiografie a arterelor de la plica inghinală prin care se introduce proteza (sau un examen de tomografie computerizată cu substanță de contrast), ecografie Doppler a arterelor de la nivelul gâtului, probe funcționale respiratorii. Se efectuează un examen stomatologic precum și un examen ORL și orice focar infecțios trebuie asanat înainte de a efectua procedura.

Procedura transfemurală

Înainte de a începe procedura, vi se va administra un medicament pentru sedare. În cazul procedurii transfemurale se va efectua o mică incizie la nivelul plicii inghinale pentru a permite inserția unui cateter în artere. Un cateter care are la capăt un balon special este inserat în arteră și, sub control radiologic, este avansat pana la nivelul inimii, iar odată ajuns în dreptul valvei, va fi umflat pentru a deschide valva care este stenozată. În continuare, proteza compactată, este avansată de-a lungul arterelor până la nivelul inelului aortic și va fi eliberată la acest nivel sub control radiologic și ecografic. În momentul eliberării protezei, cu ajutorul unui stimulator cardiac extern, frecvența cardiacă va fi accelerată la 200 bătăi pe minut pe parcursul câtorva secunde. Aceasta va permite facilitarea procedurii de inserție prin diminuarea mișcării inimii și scăderea tensiunii arteriale. Întreaga procedură durează în general în jur de doua ore și se realizează sub anestezie generală.

Procedură transapicală

 În cazul abordului transapical, o mică incizie numită toracotomie este realizată la nivelul părții stângi a toracelui pentru a permite accesul la nivelul vârfului inimii. Astfel, se obține un abord care permite plasarea protezei valvulare. La sfârșitul procedurii valva aortica biologica va functiona la fel ca valva aortica naturala, iar chirurgul va sutura locul de puncție la nivelul mușchiului cardiac.

TAVI are o rată de succes superioară la 95%. Totuși, ca orice procedură medicală, intervenția prezintă anumite riscuri care pot varia de la persoană la persoană. Riscurile procedurii vă vor fi prezentate de către medicul cardiolog ținând cont și de celelalte boli de care suferiți. Dintre riscurile procedurale menționăm: risc de deces (în general sub 10%, ca și consecință directă a procedurii sau ca urmare a celorlalte complicații peri sau post procedurale), accident vascular cerebral (sub 5%), infarct miocardic (sub 2%), insuficiență renală (sub 5%), intervenție chirurgicală cardiacă de urgență (5%), hemoragie care necesită transfuzie, intervenție chirurgicală vasculară la nivelul arterelor de la nivelul plicii inghinale, reacții alergice la substanța de contrast, reacții la medicația anestezică, sângerare în sacul pericardic,  infecții, aritmie cardiacă; bloc total care să necesite implantarea unui stimulator cardiac.

Veți fi transferat în unitatea de terapie intensivă pentru a fi monitorizat. Veți fi extubat rapid iar celelalte catetere vor fi înlăturate pentru a vă permite o mobilizare rapidă (de obicei în primele 24-48 de ore). Se inițiază un tratament dublu antiplachetar cu aspirină si clopidogrel care va fi urmat timp de aproximativ trei luni după procedură. Durata de spitalizare este în general sub o săptamână dacă evoluția post intervenție este favorabilă și fără complicații. Pe durata recuperării se vor efectua alte examene clinice, biologice și imagistice pentru a evalua rezultatele intervenției. După externare veți fi înrolat într-un program de recuperare fizică. Veți reveni pentru un nou control la o luna de obicei, apoi la trei luni și în continuare la 6-12 luni în funcție de evoluție.

Important!

Senoza aortică este o boală severă. De la instalarea simptomelor, fără intervenție, speranța de viață este redusă la câțiva ani. Singura modalitate de a opri evoluția către o boală cardiacă terminală este înlocuirea valvulară. În timp ce majoritatea pacienților pot beneficia de intervenție cardiacă pe cord deschis, persoanele care au un risc operator ridicat, la care intervenția chirurgicală clasică se însoțește de un risc de complicații și mortalitate crescut, pot beneficia de implantarea unei proteze valvulare aortice transcateter. În majoritatea cazurilor, procedura are un risc acceptabil și se însoțește de o ameliorare clinică netă, rapidă.

Rolul kinetoterapiei în recuperarea scoliozei

Kinetoterapia sau gimnastica medicală tratează numeroase afecțiuni prin intermediul programelor de exerciții terapeutice, alcătuite individual, in funcție de afecțiune și de evoluția sau involuția acesteia.

Prin kinetoterapie se pot corecta atitudinile postural vicioase și modificările în ax ale coloanei vertebrale deja instalate (scolioza, cifoza, cifoscolioza, hiperlordoza și posibile combinații ale acestora).

Scolioza este o boală evolutivă, cu una sau mai multe deviații ale coloanei vertebrale în plan frontal, însoțite de rotația vertebrală, cu tendințe de compensare superioară sau inferioară a curburilor. Etiologia scoliozei este necunoscută în 80% din cazuri – scolioza idiopatică. Pacienții sunt de regulă copii sau adolescenți în plină dezvoltare psihosomatică, cu o frecvență mai mare la sexul feminin, asociindu-i-se diferiți factori genetici.

Când deformarea coloanei vertebrale este cuprinsă între 0-30 grade, scolioza se tratează prin kinetoterapie. Între 30-50 grade se recomandă kinetoterapia și purtarea unui corset, iar când deviația coloanei depășește 50 grade se impune intervenția chirurgicală.

Programul de kinetoterapie se instituie precoce, imediat după stabilirea diagnosticului, va avea în vedere stadiul bolii, tipul scoliozei, caracteristicile psihosomatice ale pacientului și va fi efectuat continuu și susținut.

Tratamentul kinetoterapeutic are urmatoarele obiective:

- Anularea refluxului de atitudine greșită și formarea unui reflex de postură corect în activitățile cotidiene.

 - Tonifierea musculaturii paravertebrale realizata prin:

- Tonifierea în condiții de scurtare a musculaturii paravertebrale alungite (de partea convexității) care se realizează prin mișcări concentrice în cursa internă

- Tonifierea în condiții de alungire a musculaturii paravertebrale scurtate (de partea concavității) care se realizează prin mișcări excentrice în cursa internă.

- Corectarea deficiențelor secundare și reintegrarea în aliniamentul normal al corpului, bazinului, umerilor și al altor deviații secundare care apar în cadrul afecțiunilor de bază sau compensator.

În cadrul tratamentului corectiv al unei scolioze, un principiu de bază este lucrul pe o singură curbură, cealaltă fiind fixată în poziție corectivă și va cuprinde exerciții statice și dinamice.

Exercițiile statice constau în  poziții corective ale trunchilui, centurii scapulare și pelviene. Acestea sunt pozițile derivate din cele fundamentale (poziția stând, culcat dorsal, culcat ventral, atârnat, șezând) obținute prin modificări ale poziției trunchiului, dar și ale membrelor superioare și inferioare.

Exercițiile dinamice constau în mobilizarea fiecărei regiuni a corpului, exerciții de respirație, de redresare și relaxare. Exercițiile dinamice pot fi executate simetric și asimetric, cu rezistență sau libere, obținându-se astfel mobilitatea coloanei vertebrale și tonifierea musculaturii paravertebrale.

Tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă sunt folosite pentru efectele favorabile pe care le au asupra aparatului musculo-articlular, cât și asupra sistemului nervos. O procedură terapeutică revoluționară este FED – Fixare, Elongare și Derotare, o tehnică de lucru cu rezultate excepționale în recuperarea favorabilă a scoliozei, evitându-se astfel intervenția chirurgicală. Principalul avantaj al aparatului FED este că produce simultan derotarea coloanei vertebrale și elongarea musculaturii retractate, obținându-se treptat revenirea coloanei vertebrale la poziția normală, cercetările arătând că deviația poate fi corectată în proporție de 80-90% la copii, înainte de încheierea aprocesului de maturizare osoasă și de 30-40% la adulți. Programul de kinetoterapie se efectuează atât înaintea fixării pacientului în aparat, cât și în timpul și după aplicarea acestei metode.

Kinetoterapia este o terapie de lungă durată și care cere perseverență din partea pacientului, a familiei, dar și a kinetoterapeutului, care trebuie să-l motiveze și să-l încurajeze permanent. Kinetoterapia are rolul de a corecta eventualele modificări anormale apărute la nivelul scheletului osos, redând copilului sănătatea deplină.

Ablatia arterelor renale – tratamentul hipertensiunii arteriale

Hipertensiunea arterială este o afecțiune frecventă și cu consecințe grave fiind considerat  cel mai important factor de risc pentru bolile cardiovasculare.

Tratamentul clasic medicamentos constă în administrarea unuia sau mai multor antihipertensive pentru toată perioada vieții.

Cauza hipertensiunii este cunoscută pentru un procent foarte mic de pacienți, fiind cazurile de hipertensiune “secundară” și acestea beneficiază de tratamente specifice, particulare. În cele mai multe dintre cazuri (“hipertensiune primară”), cauza declanșării bolii rămâne necunoscută. Dacă un pacient primește cel puțin trei medicamente diferite, în doze corespunzătoare, dar nu se obține reducerea tensiunii arteriale la valoarea considerată normală (sub 140/90 mmHg), se consideră că are o “hipertensiune rezistentă la tratament”.

Marea majoritate a pacienților hipertensivi au o dereglare numită hipertonie simpatică. Aceasta înseamnă că de la nivelul rinichiului pleacă spre creier prin anumiți nervi (“sistemul simpatic”) semnale de alarmă eronate ce fac ca centrii de comandă ai tensiunii arteriale din creier să comande către inimă și rinichi o creștere a tensiunii arteriale. Astfel, hipertensiunea arterială este considerată consecința dereglării mecanismelor renale prin care organismul își măsoară tensiunea arterială.

S-a descoperit noua metodă de tratament minim invazivă ce constă în ablația prin radiofrecvență a terminațiilor nervoase renale pe cale endovasculară.

Doamna V.F. in vârstă de 61 de ani, este o pacientă obeză, dislipidemică, diabetică, cu hipertensiune arterială de mai mulți ani. În ciuda tratamentului cu mai multe medicamente antihipertensive (patru clase farmacologice: sartan, diuretic, calciu-blocant și betablocant) tensiunea arterială nu este controlată adecvat la domiciliu, pacienta având constant valori ale tensiunii arteriale sistolice peste 160 mmHg. Evaluările anterioare ale pacientei au exclus eventuale cauze secundare de hipertensiune arterială secundară, cum ar fi hipertensiunea renovasculară, renoparenchimatoasă sau hipertensiunea de cauză endocrină.

În acest context pacientei i-a fost propus un nou tip de tratament al hipertensiunii arteriale, anume denervarea arterelor renale prin ablație cu radiofrecvență.

Ablația renală are la bază conceptul fiziopatologic conform căruia una dintre verigile importante în menținerea unor valori crescute ale presiunii arteriale și a rezistenței la tratament este reprezentată de semnalele nervoase care ajung la rinichi pe calea nervilor renali. Aceștia au un traiect paralel cu artera renală ceea ce permite modificarea impulsurilor nervoase care ajung la rinichi cu ajutorul undelor de radiofrecvență emise de un cateter plasat în interiorul arterelor renale. Efectul tratamentului este de obicei vizibil pe termen mediu și lung, ci nu imediat, valorile tensionale scăzând la câteva luni după procedură. Chiar dacă nu este vindecată hipertensiunea arterială, se constată o scădere a dozelor și numărului de medicamente necesare pentru controlul hipertensiunii arteriale.

Astfel pacienta a beneficiat de intervenția de denervare renală prin ablație cu radiofrecvență (la nivelul arterei femurare se introduce o sondă ce produce o undă de radiofrecvență ce încălzește și întrerupe anumite terminații nervoase din peretele arterelor renale), intervenția durează 45 de minute, sub anestezie locală, pacienta fiind externată la 24 de ore dupa acesata, fără a mai necesita perioadă de recuperare.

La 2 luni de la procedură pacienta s-a prezentat la control, având sub același tratament o valoare a tensiunii arteriale de 140/80 mmHg. Având în vedere rezultatele studiilor clinice privitoare la denervarea renală disponibile la momentul actual, știm că putem aștepta un efect de scădere suplimentară a valorilor tensiunii arteriale în lunile următoare. Astfel că tratamentul medicamentos în timp va scădea sau vor putea chiar renunța la acesta, în cazul normalizării tensiunii arteriale.

Procedura de denervare renală pentru tratamentul hipertensiunii arteriale se efectuează la Spitalul Monza din București, unde echipa de cardiologie intervențională condusă de Conf. Dr. Șerban Bălănescu efectuează toată gama de proceduri endovasculare.

Evaluarea pneumologică preoperatorie

Evaluarea pneumologică preoperatorie adecvată este necesară pentru prevenția complicațiilor pulmonare postoperatorii (CPP), care reprezintă unele dintre cele mai frecvente cauze de morbiditate și mortalitate după intervențiile chirurgicale majore.

Frecvența CPP după intervențiile chirurgicale non cardio-toracice variază între 2- 19%, iar după operațiile cardio-toracice între 8- 39%.

Circa un sfert din decesele apărute în primele 6 zile postoperator sunt determinate de complicațiile pulmonare.

CPP majore sunt reprezentate de: pneumonie, ventilație mecanică prelungită sau insuficiență respiratorie, bronhospasm, atelectazie, exacerbare BPOC, embolie pulmonară, ARDS.

Complicațiile pulmonare posibile după chirurgia cardiotoracică sunt: afectarea nervului frenic, revărsatul pleural, fistulă bronhopleurală, infecția plăgii sternale și empiemul pleural.

CPP determină prelungirea spitalizării și în consecință creșterea costurilor de spitalizare.

Frecvența CPP  este mai mare la pacienții cu:

    - afecțiune pulmonară preexistentă
    - comorbidități medicale
    - status nutrițional deficitar
    - fumători

Riscul CPP depinde și de tipul intervenției chirurgicale efectuate. Astfel, CPP sunt mai frecvente decât cele cardiace, în chirurgia toracelui și în cea de abdomen superior.

Evaluarea pneumologică înaintea intervențiilor de rezecție pulmonară (neoplasme pulmonare) presupune abordarea unui algoritm specific, mai complex față de evaluarea efectuată anterior intervențiilor chirurgicale non-rezecționale.

Factorii de risc pentru complicațiile pulmonare postoperatorii

Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) este un factor de risc independent pentru apariția CPP. Existența BPOC-ului dublează riscul de CPP. Riscul de apariție al acestora crește odată cu severitatea obstrucției bronșice în cazul intervențiilor chirurgicale toracice.

De asemenea, prezența BPOC- ului crește riscul de aritmii după operațiile cardio-toracice.

Astmul controlat nu reprezintă un factor de risc pentru apariția CPP. Bronhospasmul poate sa apară după intubația orotraheală la pacienții cu hiperreactivitate bronșică, acești pacienți beneficiind de medicația cu beta 2 agoniști cu durată scurtă de acțiune și eventual de cură scurtă de corticoterapie sistemică.

Tabagismul activ  reprezintă un factor de risc pentru CPP. Pacienții care au sevrat fumatul cu cel puțin 6 luni anterior intervenției chirurgicale au un risc de CPP egal cu nefumătorii.

Vârsta avansată pare să reprezinte un factor de risc independent pentru complicații pulmonare postoperatorii.

Starea generală de sănătate (clasificarea ASA - American Society of Anesthesiologists) este un predictor important al riscului de complicații pulmonare postoperatorii. Clasificarea ASA a fost inițial dezvoltată pentru aprecierea riscului global de mortalitate postoperatorie, dar studiile au arată că poate fi folosită în predicția complicațiilor pulmonare și cardiace postoperatorii. Riscul de CPP crește de două- trei ori pentru pacienții aflați în stadiu >2.

Sindromul de apnee în somn (SAS) -  numeroase studii au arătat că prezența SAS se corelează cu rate mai mari de morbiditate și mortalitate postoperatorii. Studii retrospective au raportat CPP mai mari la pacienții cu IAH > 5/ oră. Chestionarele pentru screening-ul clinic facilitează identificarea preoperatorie a pacienților cu SAS. Chestionarul Berlin și scorul STOP-Bang sunt utile în depistarea pacienților cu IAH >30/ oră, dar nu detectează formele moderate și ușoare de boală. Tratamentul preoperator cu CPAP scade riscurile de morbiditate și mortalitate postoperatorii.

Pacienții cu fibroză pulmonară au rate mai mari de morbiditate și de mortalitate după intervențiile chirurgicale de rezecție pulmonară pentru neoplasm. De asemenea există date care indică un risc crescut de exacerbare acută a fibrozei pulmonare idiopatice post intervenții chirurgicale toracice (rezecție pulmonară sau biopsie pulmonară).

Pacienții cu hipertensiune pulmonară au rate mai mari de morbiditate și mortalitate postintervenții chirurgicale noncardiace, au risc crescut de insuficiență cardiacă congestivă, instabilitate hemodinamică, sepsis, insuficiență respiratorie și durată mai lungă a spitalizării (inclusiv a zilelor de îngrijire în unitatea de terapie intensivă) .

Complicațiile pulmonare postoperatorii depind însă și de tipul intervenției chirurgicale, cu risc crescut fiind chirurgia aortei și chirurgia toracică, urmate de intervențiile abdominale superioare, neurochirurgie, proceduri vasculare și chirurgia gâtului.

Alți factori de risc pentru complicațiile pulmonare postoperatorii sunt: intervențiile chirurgicale de urgență și cele cu durată mai mare de 3 ore.

Substanțele anestezice și analgezice pot contribui la dezvoltarea CPP prin scăderea tonusului mușchilor respiratori și prin creșterea colapsului căilor aeriene generând atelectazie. Ketamina este singurul agent anestezic care nu determină atelectazie intraoperatorie. Anestezia combinată, generală asociată cu tehnici loco-regionale este de preferat în toate situațiile în care există disfuncție respiratorie cronică.

Evaluarea pneumologică preoperatorie presupune efectuarea pentru început a consultului pneumologic, urmat în funcție de particularitățile cazului de evaluări funcționale și  imagistice specifice.

Pe parcursul anamnezei se insistă asupra următoarelor aspecte:

- expunerea la noxe respiratorii (profesie sau hobby- uri)
- istoricul tabagic
- afecțiuni pulmonare preexistente
- alergii cunoscute
- infecții respiratorii recente
- istoric de intubație dificilă
- istoric de complicații pulmonare postoperatorii
- toleranță la efort
- prezența simptomatologiei de tip respirator (dispnee, tuse, durere toracică ș.a)

Evaluarea funcțională respiratorie

Dacă pentru evaluarea preoperatorie în chirurgia de rezecție pulmonară rolul investigațiilor funcționale este esențial pentru predicția supraviețuirii postoperatorii, în cazul intervențiilor chirurgicale nonrezecționale importanța parametrilor funcționali respiratorii este mult mai mică.

Spirometria este o investigație funcțională respiratorie neinvazivă, simplă și relativ ieftină;  VEMS- ul este parametrul spirometric cel mai folosit în evaluarea funcției respiratorii și cu cea mai bună reproductibilitate.

Rolul ei este esențial în evaluarea anterior intervențiilor chirurgicale de rezecție pulmonară.

Valorile parametrilor spirometrici nu reprezintă însă, factori predictivi pentru CPP la pacienții care urmează să fie supuși unor intervenții chirurgicale nonrezecționale pulmonare. Astfel spirometria nu trebuie efectuată de rutină la acești pacienți, mai ales dacă ei sunt asimptomatici respirator.

Difuziunea alveolo-capilară (DLCO) – valoarea sa refletă suprafața alveolară și volumul capilar pulmonar disponibile pentru schimburile gazoase; DLCO este un predictor independent de morbiditate și mortalitate după rezecțiile pulmonare.

Gazometria arterială – hipoxemia și hipercapnia nu sunt factori de predicție independenți ai complicațiilor pulmonare postoperatorii, dar identificarea preoperatorie a pacienților cu hipoxemie sau hipercapnie este utilă în managementul perioperator al acestora.

Testul cardio- pulmonar de efort (CPET) – evaluează obiectiv capacitatea funcțională a sistemelor cardiovascular, respirator și muscular. Consumul de oxigen de varf (VO2 peak) este cel mai bun indicator al funcției cardio-pulmonare. Valoarea VO2 peak reprezintă un predictor independent atât pentru complicațiile pulmonare cât și pentru cele cardiovasculare.

Radiografia cardio-pulmonară – reprezintă investigația radiologică minimă ce trebuie efectuată preoperator indiferent de existența vreunei patologii pulmonare preexistente.

Analize de sânge: Unele studii au arătat că nivelul albuminei serice și al ureei sunt factori de risc independenți pentru apariția CPP.

Evaluarea funcțională respiratorie anterior intervențiilor de rezecție pulmonară urmează un algoritm specific.

Ca urmare a rezecțiilor pulmonare funcția pulmonară și capacitatea de efort a pacientului scad. Astfel, preoperator se calculează  valoarea predictivă postoperatorie a parametrilor funcționali (ppo-predictive postoperative).

Înaintea oricărei intervenții chirurgicale de rezecție pulmonară se efectuează spirometria (determinarea VEMS- ului) și difuziunea alveolo-capilară.

- dacă ambii parametrii au valoarea procentuală > 80% nu mai sunt necesare alte investigații și se poate efectua rezecția pulmonară, inclusiv pneumonectomia.

- dacă cel puțin unul din parametrii are valoarea < 80% se va efectua CPET cu determinarea VO2 peak:

- dacă VO2peak >75% din valoarea prezisă (sau >20 mL/min/kg): se poate efectua rezecția pulmonară (inclusiv pneumonectomie)

- dacă VO2peak

- dacă VO2peak este 30-75% din valoarea prezisă (sau 10-20 mL/min/kg): se calculează valorile așteptate postoperator (ppo):

- dacă VEMSppo și DLco ppo >30%: se poate efectua rezecția pulmonară

- dacă cel puțin o valoare

- VO2peak ppo >35% (sau >10 mL/min/kg): se poate efectua rezecția pulmonară

- VO2peak ppo

Calculul valorilor așteptate postrezecție pulmonară este similar pentru VEMS, DLCO și VO2 peak. Formula de calcul este:

VEMS prezis postoperator= VEMS preoperator X (1- a/b)

a= numărul de segmente neobstruate care trebuie rezecate

b= numarul total de segmente neobstruate

(Numărul de segmente funcționale pulmonare= 19; plămân drept: LS= 3, LM= 2, LI= 5; plămân stâng: LS= 3, lingula= 2, LI= 4).

Tratamentul deformărilor de ax ale membrului inferior printr-o procedură de ghidare a creșterii

Deformările de ax ale membrelor inferioare, în special la nivelul genunchilor (genunchi "în X" = genu valgum, genunchi "în paranteză" = genu varum) sunt inestetice și în același timp produc tulburări funcționale, în special tulburări de mers. Netratate, aceste deformări pot contribui la apariția artritelor degenerative ale genunchiului (gonartroza) la vârsta adultă.

Clasic, deformările membrelor se corectează prin osteotomie; osteotomia înseamnă tăierea osului și fixarea lui în poziție corectă, prin intermediul unor materiale metalice (broșe, plăci cu șuruburi, scoabe, etc); durata de spitalizare este în general de 6-8 zile. După osteotomie pacientul este imobilizat în gips 6 săptămâni, apoi începe un program de recuperare pentru a putea relua mersul. Complicațiile osteotomiilor sunt destul de frecvente și câteodată extrem de dificil de tratat, cea mai gravă fiind pseudartroza, adică neunirea zonei de os care a fost tăiată (osul "nu se sudează"), de aceea aceste operații sunt indicate doar în cazul unor deformări severe.

În ultimii 10 ani au devenit extrem de populare procedurile de ghidare a creșterii ("guided growth"), denumite în limbaj medical hemiepifiziodeze temporare. Aceste proceduri sunt extrem de diferite de clasicele osteotomii, făcându-se prin abord minim-invaziv (incizie de circa 1,5 - 2 cm), prin ghidaj radiologic intraoperator, și constau în inserția unei plăci (eight-plate, peanut-plate) la nivelul cartilajului de creștere.

Această placă blochează temporar activitatea unei porțiuni a cartilajului de creștere, permițând creșterea de partea opusă acesteia, astfel încât într-un interval oarecare de timp deformarea se corectează. Operația durează circa 30 de minute, pacientul stă în spital cel mult o zi, reia mersul a doua zi postoperator, nu necesită imobilizare gipsată sau kinetoterapie. În funcție de gravitatea deformării, perioada în care se obține corecția poate varia între 6 luni și 2 ani; după obținerea corecției placa se scoate iar osul continuă să crescă normal. Rata de complicații a acestei proceduri este extrem de mică.

Cazul prezentat este al unei fete de 3 ani și 8 luni, cu maladie Blount, care a determinat deformarea severă a genunchilor (genu varum de 33 grade pe dreapta și 29 grade pe stânga). Pacientei i s-a propus intervenția clasică, osteotomia, dar părintii au cautat și alte variante terapeutice, optând pentru o procedura de ghidare a creșterii, datorită simplității acesteia și a recuperării postoperatorii rapide.

În aprilie 2012 i s-au inserat 2 plăci de ghidare a creșterii (peanut-plate) în partea superioară a ambelor tibii, pe partea externă, pentru a permite creșterea părții interne, deficitare în boala Blount, unde condilul tibial intern este "prăbușit"; evoluția postoperatorie a fost excelentă, copilul a mers a doua zi după operație, fără durere. Pe parcursul celor 2 ani de la inserția plăcilor, pacienta a fost monitorizată radiologic din 4 în 4 luni, până în momentul în care genunchii s-au îndreptat; pe ultimele radiografii se observă osificarea progresivă a condilului tibial intern. În acest moment axul mecanic al genunchilor poate fi considerat normal, așa că plăcile vor fi extrase pentru a permite creșterea normală a tibiei.

Acest caz ilustrează fără echivoc posibilitatea folosirii unor tehnici minim invazive inclusiv în cazuri severe de deformări ale genunchiului.

Cazul fetiței a fost corectat în mod spectaculos printr-o operație care a durat mai puțin de o oră, fără a tăia osul, fără a imobiliza la pat pacienta, fără a pune gips, iar după 2 ani, genunchii ei au aspect și mobilitate normală.

FORAMEN OVALE PATENT

Foramen ovale este un orificiu mic localizat la nivelul septului interatrial (perete care desparte cele doua atrii). In timpul vietii fetale, fatul nu utilizeaza circulatia pulmonara pentru a asigura necesarul de sange oxigenat, care, in aceasta situatie va ajunge de la mama prin intermediul cordonului ombilical si apoi prin intermediul sistemului venos la nivelul inimii drepte a fatului si, prin foramen ovale, in inima stanga, suntand astfel plamanii fatului.

Acesta ar trebui sa se inchida la nastere, atunci cand acest lucru nu se realizeaza corespunzator si foramen ovale persista, este ceea ce se numeste foramen ovale patent - defect congenital cardiac care functioneaza ca o supapa, cu deschidere in anumite circumstante, asociate cu presiuni crescute intratoracice ( de ex. tuse, stranut). Atunci cand presiunea este suficient de mare, sangele poate circula dinspre atriul drept catre cel stang - in aceasta situatie, daca inima dreapta este tranzitata de trombi sau particule, acestea pot trece in atriul stang prin foramen ovale si pot ajunge la nivelul vaselor crebrale provocand un accident vascular cerebral sau, mai rar, la nivelul arterelor inimii (coronare) provocand un infarct miocardic.

Desi Foramen Ovale Patent este o afectiune comuna, majoritatea persoanelor nu sunt constiente de prezenta acestui defect. De obicei, FOP este descoperit intamplator, in timpul unor teste de rutina privind alte afectiuni.

Uneori, se asociaza cu anevrism de sept interatrial - un sept mai lax, cu mobilitate crescuta (vizualizat ecografic).

Dl L.I., in varsta de 47 de ani, a avut in 2011 un accident ischemic tranzitor manifestat prin hemipareza dreapta si afazie cu durata de cateva zeci de minute. Examenul RMN cerebral efectuat atunci a descris o leziune corticala frontala stanga responsabila de simptomatologie. De asemenea a fost evaluat clinic, biologic si imagistic pentru cauze care sa deceleze cauza accidentului cerebral. Astfel au fost excluse cauzele obisnuite de accident vascular cerebral cum ar fi hipertensiunea arteriala, ateroscleroza carotidiana, embolia cardiaca secundara unei aritmii (tip fibrilatie atriala sau flutter atrial) sau prezentei unui tromb sau a unei tumori intracardiace.

In acel moment pacientul a fost diagnosticat cu accident vascular cerebral criptogenic (fara explicatie aparenta). O evaluare cardiologica ulterioara a luat in discutie o cauza mai rara de accident vascular cerebral, in ultimii ani recunoscuta din ce in ce mai frecvent drept cauza de accident cerebral, si anume prezenta unui foramen ovale patent. Fig 1. Aceasta reprezinta o comunicare la nivelul septului interatrial care apare in mod normal la circa 25% din populatie, care in anumite conditii poate sa permita un flux de sange dinspre atriul drept spre atriul stang si odata cu acesta, trecerea unor fragmente de trombi din circulatia venoasa in cea arteriala sistemica si de acolo in diverse organe, cum ar fi creierul (asa-numita embolie paradoxala).

In cazul pacientului nostru, acesta a efectuat ecocardiografie cardiaca cu ser barbotat injectat intravenos care a permis vizualizarea trecerii bulelor de ser direct din atriul drept in atriul stang prin “foramenul ovale patent” in timpul efectuarii de catre pacient a unei manevre destinate sa creasca presiunea din atriul drept (manevra Valsalva – expir cu glota inchisa). Odata diagnosticat “foramenul ovale patent” in prezenta unui accident vascular cerebral asa-zis criptogenic, exista mai multe optiuni de tratament pentru preventia unui nou episod de accident vascular: fie tratament anticoagulant oral “a la longue” (toata viata), fie inchiderea defectului cu un dispozitiv de tip “umbreluta”.

Avand in vedere varsta tanara a pacientului si riscul cumulativ asociat cu tratamentul anticoagulant pe termen lung, pacientul a fost trimis catre clinica noastra pentru inchiderea defectului cardiac cu ajutorul unei “umbrelute”. Pacientul a fost internat in spital in ziua interventiei.

 Procedura de inchidere a PFO s-a desfasurat in sala de angiografie cardiaca sub anestezie generala si ecocardiografie transesofagiana.

 Dupa obtinerea abordului venos femural, s-a procedat pe aceasta cale la montarea dispozitivului de tip “umbreluta” Occlutech 35 mm. Intreaga procedura, cat si rezultatul acesteia au fost verificate cu ajutorul angiografiei (fig.3.) si a ecocardiografiei transesofagiene (fig.4.), care au relevant o buna pozitionare a dispozitivului cu excluderea foramenului ovale si a anevrismului de sept interatrial asociat (malformatie diagnosticata anterior la pacientul nostru, cunoscuta a creste atat riscul de embolie paradoxala, cat si dificultatea procedurii de excludere a foramenului ovale). Pacientul a ramas internat in clinica noastra timp de 48 de ore pentru supraveghere, timp in care s-a mentinut asimptomatic. De asemenea s-a mentinut asimptomatic, fara evenimente cerebrale recurente la controlul de o luna, atunci cand a fost supus si unei ecocardiografii de control care a relevat pozitionarea corecta a dispozitivului de tip “umbreluta” cu  excluderea foramenului ovale patent (ce va fi incorporat de tesut normal in urmatoarele luni post procedural) si a anevrismului de sept interatrial asociat cu absenta comunicarii interatriale inclusiv la testul cu ser fiziologic barbotat.

  • Luni:08:00-20:00 Marți:08:00-20:00 Miercuri:08:00-20:00 Joi:08:00-20:00 Vineri:08:00-20:00
  • 0312252500
  • Strada Tony Bulandra, nr.27, Sector 2, Bucuresti

    mărește harta
  • Descriere scurtă:

    Spitalul Monza este o unitate medicala de înalta specializare, un spital privat ce se caracterizeaza printr-o oferta de servicii medicale complete. Spitalul este un spital tehnologic, data fiind prezenta aparaturilor de diagnostic de ultima generație. Spitalul Monza isi propune sa ofere pacientului un serviciu complex de diagnostic-tratament-recuperare.